张文宏教授:结核病综合诊治的能力有待提高

2016-12-22 14:35 来源:丁香园 作者:sunxujing

我国第五次结核病流行病学抽样调查报告结果显示,15 岁及以上人群以及不同年龄、性别的涂阳肺结核患病率均呈下降趋势,但是结核病特别是耐药结核病负担仍很严重。结核病仍然是我国感染(传染)病领域面对的挑战之一。

丁香园特别邀请了复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏教授对综合医院在结核病诊治方面的作用分享了自己的观点。

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综合医院需要提高可疑肺结核患者的诊断能力

我国规定综合医院一旦确诊患者是传染性疾病,需予以必要的隔离治疗。在香港有一些特殊,像香港玛嘉烈医院设有传染病医疗中心专门收治结核等传染病人。在华山医院,对于疑诊病人会先安排在负压病房,待确诊后再转移到结核病专科医院。

我国目前最大的问题是一些综合性医院对结核病的诊断能力不足,造成这种能力不足的原因有很多。

首先,一些综合性医院的医生长期未接诊结核病人,对结核病的理解和熟悉程度不够,无法及时诊断,可能导致病人相当长时间住在普通病房。而这个阶段传染源传播效率相当高,很容易造成病房内传播。

其次,有些医院基本检查手段不够完善,结核病检测方法有所欠缺。以痰液的涂片和培养检查为例,在有些医院仍未开展,有些医院涂片质量还不够好。

再次,由于医疗费用较高,一些成熟的自动或半自动的分子快速检测方法在国内尚未被普遍应用,而这些方法在美国、我国香港和台湾地区应用已经很广泛。

由于目前诊断技术的不足,对综合性医院医生的结核诊治能力提出要求,在经验性的治疗阶段,对于疑诊病人需要及时送检痰液涂片和培养。如果所在医院不能做,要把相应的样本送到相应的专科医院去做,从而提高确诊率,一旦确诊,则需将病人及时转到专科医院。

综合性医院在肺外结核诊治方面发挥的作用

非发生在肺部的结核病称之为肺外结核,因不是通过呼吸道传播,一般肺外结核并不要求隔离。由于肺外结核需要多学科的知识,一些专科医院由于缺乏综合性医院的多学科协作,在肺外结核的诊治上有一定困难,而综合性医院在对肺外结核诊治方面有一些优势。以结核性脑膜炎为例,专科医院内科治疗没问题,但是有些病人需要手术、做引流,包括外引流、内引流、甚至结核瘤切除手术,这就显示出综合性医院的优势了。

在华山医院感染科,由于接收了很多中枢神经系统感染的病人,所以设立了专门的中枢神经系统感染病房,大概有 45 张床位,其中接收最多的是结核性脑膜炎患者,治疗方案采用感染科和脑外科的多学科协作(MDT)治疗。

综合性医院感染科医生应该在结核病的诊治上发挥更大作用,这也是感染学科对感染科医生的要求。

潜伏性结核的特点及高危人群干预推荐

潜伏性结核又称为结核潜伏感染,对于潜伏性结核问题,最近五年在国内才开始成为热点。我们团队 2007 年在国内开始做这方面的研究,并在 2009 年发表了关于潜伏性结核诊断和治疗的第一篇文章。

潜伏性结核诊断十分困难,顾名思义,潜伏性结核就是体内存在结核杆菌,但未出现明显的症状,且痰中也无结核菌, X 线胸片、B 超等检查都发现不了菌的存在。

那么潜伏性结核识别和干预有什么重要的意义呢?主要是和免疫缺陷相关的疾病诊治有关系。比如艾滋病,艾滋病病人如果有潜伏性结核,则绝大多数会演变为活动性结核,很容易发展为播散型,累及全身多脏器,治疗困难增加。再如风湿病,风湿病病人会使用一些免疫抑制剂以及大剂量激素,其中 15 mg 强的松长期使用会增加潜伏性结核演变为活动性结核的风险。世界上最早注意到潜伏性结核是一个非常严重的问题是在 2001 年,美国广泛使用一种靶向免疫抑制剂即 TNF-α受体拮抗剂用于治疗类风湿性关节炎,发现这部分病人结核病的发病率比不用 TNF-α受体拮抗剂的病人高几十倍甚至上百倍。大家才意识到当体内存在潜伏性结核时,临床上再进行免疫抑制或病人免疫功能降低时,潜伏性结核会迅速变成活动性结核,给病人带来极大的损害。

因此,现在规定对于采用生物制剂治疗艾滋病和风湿病、使用大剂量激素治疗或患细菌性肺炎的高危人群,都要求对潜伏性结核进行识别和干预。目前的干预措施一般是化疗,使用异烟肼加利福平治疗,疗程 4~6 个月或单用异烟肼治疗,疗程 9 个月。国际上也有使用大剂量的利福喷丁联合大剂量的异烟肼对潜伏性结核进行干预,疗程为 12 周。

潜伏性结核诊断方法:较推崇γ-干扰素释放试验

现在国际上比较公认的是利用 T 细胞介导的特异性免疫应答进行结核病的诊断。选择结核菌所特有的多肽进行刺激,例如γ-干扰素释放试验(IGRA),若体内产生强烈且持续的免疫反应,则判断存在潜伏性结核感染。在此之前国际上通用的是结核菌素皮肤试验(TST),但 TST 存在一些交叉反应。若病人接种过卡介苗,或感染过其他的非结核分枝杆菌,在做 TST 时会出现假阳性。

2000 年,中国疾病预防控制中心(CDC)用 TST 试验做过一个 5000 人的筛查,调查数据显示中国人群整体的阳性率为 40%~50%。

2010 年,我们做了一个小样本的临床研究,发现在中国的普通人群中,结核感染阳性率为 19%,年龄小的人群中潜伏性结核的感染率很低,10~20 岁的人群中只有 5%~10%;年龄大的人该比例比较高,可以高达 40%~60%,是随着年龄的增高而增高。若使用 TST 进行潜伏性结核的诊断,很可能会出现过度诊断的情况,该数据会虚高。

最近,中国医学科学院病原生物学研究所金奇研究员牵头,联合中国 CDC 在全国结核病疫情高、中、低不同的 4 个现场对两万农村居民进行了调查研究,应用 IGRA 和 TST 两种方法,平行开展结核分枝杆菌感染检测,潜伏性结核感染阳性率是 19%~20%,而且也是随着年龄的增高而增高。

因此,为避免出现过度诊断,我们支持使用特异性的淋巴细胞反应的方法,即 IGRA 技术,来检测潜伏性结核。

筛查潜伏性结核对于免疫缺陷病人十分重要,但对免疫功能正常的人群,是否需要识别并对结核潜伏感染进行干预?在全球各个国家的政策不一样,结核病发生率低的美国、欧洲国家,会对这些人进行治疗,因为他们的目标是对结核的根除。我国现在的目标是抑制多重耐药结核病的传播,还未到对潜伏性结核进行提前干预的程度,因此,目前国内对潜伏性结核感染进行干预我们限制在免疫缺陷的人群中。

编辑: sunxujing1

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