张文宏教授:从发热待查谈感染学科发展及多学科合作

2016-12-22 08:50 来源:丁香园 作者:sunxujing

感染性疾病作为人群生命健康的重大威胁之一,一直备受关注。作为感染科的常见病种,发热待查对感染病专科医生的挑战一直都在。在第五届京港感染论坛上,丁香园就发热待查、感染学科发展及多学科合作方面的问题请教了复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏教授。

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发热待查诊治仍是感染病学科重要挑战

国际上将发热待查归在感染科,并把发热待查的诊治作为感染科医生必须参加的培训项目。国内的发热待查诊治则有一些分化,比如有些感染科接收肝病病人较多,专注于病毒性肝炎的诊治,发热待查的诊治比较少,而急诊科、肺科、血液科、风湿科在承担发热待查的处理工作。

不明原因发热(FUO)的经典定义于 1961 年提出:发热持续 3 周以上,体温多次超过 38.3℃,经过至少 1 周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病。在上世纪 60~70 年代,不明原因发热主要表现为感染性疾病,但当时,全球诊断感染性疾病能力有限,临床微生物检测、分子生物学检测、免疫学诊断的水平不足,很难明确诊断病因。

最近几年情况有所改变,不明原因发热的诊断能力不断提高,不能诊断的情况减少。诊治水平越高的医院非感染性疾病导致的发热出现的趋势越高,像淋巴瘤、不明部位肿瘤及一些风湿性疾病等都会造成发热,所以现在发热待查的病因诊断对感染科医生仍然是极大的挑战。

感染病学科和其他学科的不同之处在于感染病学科处理的是病原体引起的各个脏器的疾病,这就要求感染科医生必须有非常广博的知识,如果说只能治疗病毒性肝炎,可能还不足以成为一个感染科医生。

感染科发展模式:从学科群完整、亚专科全面发展的「华山感染」谈起

对于感染科发展这样一个备受关注的话题,张文宏教授有很多的思考,也在华山感染的学科建设中积累了一些实践经验。

「2016 年 11 月 13 日,中国最佳医院、专科排行榜(复旦版)正式发布,复旦大学附属华山医院感染科连续六年蝉联专科第一。」张教授表示对于学科排名虽不能看的太重,但是这个榜单也说明业界专家同行对华山感染科发展的认可。

华山医院感染科历史悠久,有许多全国知名专家前辈的临床和学术积淀;同时,华山感染学科群比较完整,感染性疾病的覆盖面非常广,覆盖到细菌、真菌、寄生虫和病毒等感染性疾病,还包括结核、传染性病毒肝炎及艾滋病等,涉及面非常广。

目前国内把感染性疾病亚专科全面建立起来的医院并不多,华山医院在国际国内知名专家戴自英、翁心华教授的带领下,多年来非常注重亚学科发展。目前华山医院感染科每个亚专科都有优秀的学科带头人,例如细菌感染的王明贵教授、真菌感染的朱利平教授、艾滋病方面的卢洪洲教授、肝病方面的张继明教授、发热待查和结核病方面本人在做,各个亚专科在国内都有相应的成果出来,也得到了同行的认可。

国际上是以会诊制为核心的感染学科发展模式。但是,在我国特殊的医疗体制下,把会诊制作为学科发展核心并不现实。

一方面,在国际上,肺部感染、多重耐药的细菌感染、全耐药的细菌感染等,一定会请感染科来会诊;在我国,感染科参与会诊较少。一般兄弟学科在抗菌药的临床应用、感染疑难病例诊治上独立处理,较少请感染科医生会诊。面对这种情况,感染病学科若没有自己的病房,很多医生就没有机会接触到疑难病例,得不到训练。

另一方面,依据目前中国的医疗体制,如果采取会诊制,医生收入过少,无法满足基本的生活需要。

所以采用会诊制作为感染科发展模式不合适我国目前的情况。我国感染科发展有自己的特色,把感染科亚学科做好、做全,是一个出路,同时也是一个很大的挑战。

华山感染发展 2016 年新尝试:建立重症感染病房

在国际上出现重症病房专科化后,华山感染也做了一些尝试。之前全国各地的医院也有一些感染病专科的重症病房,但主要收治重症肝炎患者,并不收治重症的感染性疾病。华山感染建了一个 18 张床位的负压重症感染病房,收治重症呼吸道感染、脓毒血症、中枢神经系统感染等患者。这些患者的诊治对于兄弟学科来说压力也很大。

以重症呼吸道感染为例,呼吸科水平很高诊治没有问题,但是一旦出现传染,就要求患者一定要入住负压病房。据我所知,北京朝阳医院设有负压病房,但全国很多呼吸科还没有负压病房。

此外,对于重症呼吸道感染的病人,迅速做出病原学诊断是非常重要的。现在国内大部分重症肺炎的治疗是经验性治疗,病原体培养做得少,培养阳性率低,而且分子诊断水平有限。京港感染论坛主办方王辉教授、曹彬教授的科室,在病原学诊断方面处于全国的领先水平,这样在做重症呼吸道感染时就有的放矢。华山医院也有专门的临床微生物团队来做分子诊断,像流感病毒、腺病毒、SARS 病毒、军团菌感染或其他病原,基本上都可以在两个小时内获得病原学诊断结果,这为重症感染的「精准治疗」模式奠定了非常好的基础。

华山感染重症单元的启用是对感染专科诊治重症感染能力的补充。是否建立重症病房要根据不同医院的情况具体判断,如果不建立则感染科在重症感染诊治方面应联合呼吸科重症病房或综合 ICU 病房,让感染科的价值得到体现。

感染病诊治离不开多学科合作

在谈到感染病诊治的多学科合作时,张文宏教授首先举了一个案例。

前不久接诊一个病人,发热数月,肠镜检查显示结肠有溃疡,同时检查到有慢性活动性 EB 病毒感染,PET/CT 检查结果显示腹膜后淋巴结增大,而且与肿瘤相关的 FDG 值非常高。这种情况需要判断该患者是炎症性疾病,淋巴瘤,还是单纯的慢性活动性 EB 病毒感染?该患者现在出现大量便血,情况相当复杂,在炎症得到控制的情况下,为什么还出现便血呢?我们就意识到可能是肠道淋巴瘤穿孔造成的大量出血,这种情况在临床上是很常见的。对于这样的病人,感染科是无法独立诊治的,需要联合血液科、外科、消化科进行多学科的综合救治。类似的病例在临床上不胜枚举。

华山医院感染科最近的一个重大举措是建立了以肝癌射频与介入治疗为核心的肝癌 MDT 内科病房,有十几张床位,支持全院肝病诊治。目前我国肝病诊治大多未独立成科室,大部分肝病归在感染科,一部分归到消化科。在未独立之前,肝病的治疗就需要介入、内科、外科一起合作进行治疗,否则任何一个科都没办法独立完成。

张文宏教授最后强调,「多学科的合作,不仅体现在发热待查、重症感染、肝病诊治方面,在感染领域的任何一方面都是如此。」

文章根据张文宏教授采访整理,张教授审阅。

编辑: sunxujing1

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