医联体：在协作中实现共赢

为了探索不同层级医院之间的区域协同之路，促进上下联动和总结发展经验，香港艾力彼医院管理研究中心与香港《医院观察》杂志社将于2013年5月11-12日在广州举行“2012区域医疗协同发展论坛暨医联体峰会”，论坛主题为：医联体-区域协同新趋势。各级医院特别是处于医疗金字塔体的地级城市医院和县级医院，如何借力医联体，实现自己的区域协同，破解“虹吸现象”，保持可持续发展，从竞争独赢转向竞协同共赢，是迫在眉睫的一个问题，也是此次峰会探讨的主题。

破解医联体困局

今年1月21日召开的2013年全国医疗管理工作电视电话会议上，马晓伟副部长表示，从2013年开始，卫生部准备选择若干大中型城市，建设医疗联合体，以大型公立医院的技术力量带动基层医疗卫生机构能力提升和共同发展，推动分级诊疗格局形成。3月份，在全国两会上，陈竺也指出，医改下一步的重点就是发展医联体。

时下，“医联体”已经成为进入深水区的医改热点讨论的话题。医联体主要指在一定区域内，不同类型、层级的公立医院共同组成一个医疗共同体，达到医疗信息共享，责任共担的联合体。在这种资源分配极不平衡的背景下，通过大医院带动中小医院发展的医联体，为均衡资源和优化利用，提供了重要路径和可能的探索。

但是从近两年医联体的实践来看，医联体目前还处在“叫好不叫座“的阶段。从2011年至今，已有多地区有不同医联体的实践经验，涉及到医联体的多个问题，如医联体的主体独立性问题、医师多点执业问题、医保预付费用、医疗利益分配、医疗风险分担、行政管理条块分割问题会在实践中不断浮现出来。但是医联体发展的最大问题，还在于能否破解“两个流动”的机制屏障：一是病人流动机制。通过建立“首诊”和“转诊”定点医疗制度，使病人流动下沉起来。对门诊病人，可实行分层定点医疗，即首诊定点社区/区级/县级医院，转诊定点为地级城市/省部及以上的三级医院，就可以使病人有效下沉。二是医生流动机制。建立医联体内的多点执医制度，是让医生在现有体制下流动起来的最好方法。

医联体理论上可以推动高质量医生在医联体内流动，一定程度上提高资源效率。然而，目前不同级别的医疗单位隶属于不同的管理体制，即使在医联体内部，医生的自由流动也会面临许多现实的困难。所以建议开放医联体内，医生享有与多家医院签约权。使医生自由和主动流动起来，医生动了，病人自然就流动起来，医联体盘活了，稀缺医疗资源也能激活。

塔体医院:借力医联体，实现可持续发展

香港艾力彼在分析2012和“中国地级城市医院”竞争力100强和“中国县级医院”竞争力排名100强结果时发现，无论哪个层级的医院，百强仍表现为东强西弱，中西部相加约2成的分布态势。具体而言，在地级城市医院100强中，71%在东部地区，县级医院100强中， 80%在东部地区，由此可见，医疗资源的不平衡性非常大，加大了医联体的实践难度。在目前医疗资源严重失衡的现实下，医疗金字塔塔尖的优质资源如何有效带动塔体？塔体的夹心层如何承上启下？塔底的基层医院如何拉好网守好门？全国医疗资源如何一盘棋？

艾力彼与《中国医院》杂志在2010-2012年合作完成了一项大型研究《医改转型期医疗网络与区域协同现状调查及发展方向研究》，研究结果表明：省级与县级医院联网比例为42%，省级与地级联网比例为25%，地级与县级之间联网比例仅为20%。一方面，地级城市医院与县级医院联网比例最低，另一方面地级城市医院对医疗协同的动力与重视程度又远远落后于省级医院以及县级医院。这表明，地级城市医院对信息化建设的重视程度明显低于省级和县级医院接近30个百分点，原因在于地级城市医院对区域协同的满意度最低。

这个研究结果表明，地级城市医院和县级医院在资源不足的情况下，应该主动借力区域协同，透过医联体，突破医院发展的瓶颈，挖掘可以共享和协同的资源，寻找可持续发展的解决之道。

因此，对处于夹心层的地级城市医院而言，积极融入各等级医院通力合作的医疗协同或者医联体已迫在眉睫。如果其在地区实力比较强，也可以地级城市医院为塔尖，利用地区政策的优势与更快捷的地理位置，联合地区的县医院、社区和乡镇医院，组成医联体。如何让县医院、社区和乡镇医院首选与地级城市医院合作，而不是跨越式直接与省级及以上医院合作？促进各层级医院在医联体的共享中受益？可以有以下几种推进方式。第一：让利：把医疗合作中较多的经济利益让渡给县医院、社区和乡镇医院，增强他们参与医联体的动力；第二：帮助县级医院、社区和乡镇医院成长，从管理、技术、服务等多维度给予县级医院、社区和乡镇医院帮助，以此提高整个医联体的服务能力、水平；第三：形成区域性的拳头学科，培养2-3个区域领先、省内位于前列的优势学科，巩固医院塔尖的地位；第四：和省内顶级医院建立良好的转诊通道，让患者从这里转移到上级医院的速度更快、得到的技术更好、受到的服务更便捷。

对县级医院而言，2012年中国县级医院百强数据表明，一些县级医院的发展甚至比同地区的地级城市医院更强，显然在这种格局下，实力较强的县级医院不会甘于地级城市医院之下，因此他们会考虑和更高一级的医院结成医联体。同时还可以根据周边的竞争格局，县医院可以把社区和乡镇医院纳入到其为塔尖的医联体内。县医院是县域医疗的龙头，因此把社区和乡镇医院纳入其中难度与阻力较小。县医院在以自己为塔尖的医联体内需要做的是全面提升社区和乡镇医院的实力，把小病留给社区和乡镇医院，让医疗资源进一步下沉到塔底。

医联体的提出与实践表明，分级医疗是医疗资源、机构的定位，让不同等级的医疗机构有明确的分工，让无序就医变有序就医，从而缓解医疗供需的错位、紧张，降低患者就医成本，提升医疗资源的使用效率，实现不同等级医院的全面发展，从根本上实现医改的目标：病有所医，各得其所。   

编辑： masn