ACC2017:葛均波院士解读 FOURIER 研究 LDL-C 水平是否越低越好?

作者:任杨源 沈文文   2017-03-23
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当地时间 3 月 18 日,在第 66 届美国心脏病学会年会(ACC2017)上,复旦大学附属中山医院心内科葛均波院士在百忙之中接受丁香园的访问, 就最新公布的 FOURIER 研究结果作精彩解读,并介绍了 CSC&ACC 联合研讨会的亮点内容。

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FOURIER 研究解读与启示

FOURIER 研究是今年第 66 届 ACC 科学年会的最主要进展之一。在 FOURIER 研究公布前,根据已知的调脂或降脂治疗对心血管事件的影响,即可初步预测在降脂同时将出现心血管事件的降低。该研究原计划在 2018 年公布最终结果,但目前随访平均 23 个月后即公布阳性结果,证实其确对血管综合事件有降低作用。在既往部分 2 期临床研究中已证实,PCSK-9 抑制剂在原有降脂基础上可使 LDL-C 水平降低 60% 左右。而本次 FOURIER 研究中也得出类似结果,较之对照组,Evolocumab 组的 LDL-C 降幅达 59%,并显著降低了主要心血管事件的发生。

数年前,我们对血脂的认识是「The Lower The Better(越低越好)」。葛院士 4 年前曾撰文探讨 LDL-C 究竟降到多少才是治疗靶点。从 2002 年 REVERSAL 研究公布,到后来 ASCOT-LLA 研究及一系列研究的公布,均提示其不仅在原来调脂基础上带来心血管事件的降低,而且是 LDL-C 水平越低,所带来的临床获益越大。过去将 LDL-C 的目标定为 80 mg/dl,后来逐渐降为 70 mg/dl,乃至 60 mg/dl。那么是否 LDL-C 水平越低越好呢?当时尚缺乏科学证据支持,PSCK9 抑制剂的上市为此提供了一个新证据。

1 年前,葛院士在 Cardiology Plus 杂志上撰文分析白人、穆斯林、亚洲人以及南美洲居民的血脂情况,即发现无论母亲的血脂水平多高,新生儿的 LDL-C 水平都在 35 mg/dl 左右。当时提出假设:由于新生儿是没有动脉粥样硬化的,将 LDL 水平降至新生儿水平是否就是合理水平呢?在 FOURIER 研究中,LDL-C 水平最低降至 19 mg/dl,虽然平均 LDL 水平要高于 19 mg/dl,但对于 LDL 水平降至 19 mg/dl 的患者未发现其带来的负面作用。那么是否可以得出结论:LDL-C 水平越低越好?

理性看来,下此结论还为时尚早。因为 FOURIER 研究入组均为高危患者,80% 以上有过心肌梗死、缺血性卒中或症状性外周动脉疾病等等。对于这些临床高危患者,似乎 LDL-C 水平越低,获益越大。

曾有部分学者分析过 JUPITER 研究结果,该研究中部分患者的 LDL-C 水平在 30 mg/dl 以下,而在对比后发现 LDL-C 水平降至 30 mg/dl 以下所带来的益处比 LDL-C 水平在 30 mg/dl 以上更大。目前还未有人分析过 LDL-C 水平降至 35 mg/dl 与 36 mg/dl 的具体区别,或是降至 35 mg/dl 与 30 mg/dl 的差异之处,这些可能需要更大的样本量。

那么,对于无动脉粥样硬化的正常人,是否也应该把 LDL-C 水平降到这么低?目前结论未知。但可以明确的是,无论是对于急性冠脉综合征患者,还是有陈旧性心肌梗死和心血管事件的患者而言,均应强化降脂水平,这将带来进一步获益。而这点或将对未来指南制定产生一定影响。

CSC&ACC 联合研讨会:STEMI 观点更新与进展

在本届会议上,中华医学会心血管病学分会(CSC)与美国心脏病学会(ACC)联合研讨会话题为「STEMI 观点更新与进展」,主要关注点在于急性心肌梗死的救治流程。其实在 10 年前,美国的 STEMI 救治情况也不太乐观,D to B 时间长,患者心梗后死亡率也非常高。然而在推行胸痛中心建设后,就诊流程简化,就诊时间大大缩减,临床上患者并发症发生率及死亡率均有降低。目前在美国胸痛中心,有 90% 以上的患者的 D to B 时间可降至 90 分钟之内。

葛院士表示,目前这些在我国还有提升空间,这也是这些年在卫计委推动要争取做好做全急性心肌梗死的救治流程的重要原因。新近资料显示,患者从发病、胸痛开始到就诊的时间平均十几个小时,这样大大降低了急性心梗救治的成功率。即使该患者接受了血管再通,以后也可能出现心功能异常、恶性心律失常及后续的左室重构等。因此,建立胸痛中心是当务之急,加强院前患者宣教工作,改善现有救治流程,并在患者到达医院后的每一个时间节点及救治环节作出改良。

最后,美国心脏病学会副主席提出,他们在 10 年前就尝试以电视明星广告的形式教育大众「有胸痛,去医院;有胸痛,叫救护车」。在 3 年前,我国也是如此,篮球明星姚明曾作为形象大使,宣传「有胸痛,去医院;有胸痛,叫救护车」的重要性。现在当务之急是社会大众正确认知胸痛的重要性,认识到「时间就是心肌,时间就是生命」的最基本理念。葛院士一直强调,患者有时候应把时间留给医生,给医院和医生一个帮助患者的机会,这将大大缩短救助流程,从而改善患者预后。

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编辑: 于昉    来源:丁香园

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