郑莹教授:乳腺癌早期筛查体系建设与指南制定的思考

2017-04-12 19:23 来源:丁香园

乳腺癌的治疗一直是人类亟待攻克的堡垒,而早期乳腺癌筛查在乳腺癌疾病的治疗中又起着决定性的作用。今年的 CSCO 乳腺癌高峰论坛,复旦大学附属肿瘤医院郑莹教授就「乳腺癌早诊早治的争议、事实与思考」这一话题为广大医学同仁分享了她的观点。丁香园也邀请到郑教授对这一问题进行了梳理。

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图示为复旦大学附属肿瘤医院郑莹教授发表演讲

国内乳腺癌早期筛查的现状

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤,是影响女性生命、生活质量的重要因素。目前,我国乳腺癌的发病率和死亡率呈迅速增长的趋势。因此,了解中国妇女乳腺癌的流行病学状况和疾病特征、实施乳腺癌的早期筛查、加强对于危险因素的控制以及制订乳腺癌控制策略等都是至关重要的。

我国早在十多年前,便已经开始意识到乳腺癌发病率和死亡率急剧上升的问题。2008 年国内开始开展百万妇女乳腺癌筛查项目,即通过早筛的方式提高乳腺癌诊断的期别,包括后期得到国家财政中央转移支付项目的支持,使很多城市及农村妇女得到了「两癌」筛查的机会。

在开展筛查项目的同时,如何实施筛查,也存在很大的争议。目前,农村实行乳腺癌早筛的方法是先用触诊初筛,触诊发现有问题,再去做钼靶筛查或者 B 超检查。根据北京、上海等地报道的数据可知,此种筛查方法的检出率明显低于同年龄的自然发病率,由此看来,此种筛查方法的准确率并不高。

此外,从筛出的早期比例来说,上海可达 30% 左右是一期的,其他地区鲜见诊断期别的报道,而美国在钼靶筛查比较普及的情况下,一期比例能达到 45%,我们显然低于美国平均水平。这也进一步提示我国乳腺癌筛查方面,包括筛查方法、组织机构和数据收集等,均存在不同程度的问题。

国外乳腺癌早期筛查的发展

美国从 80 年代初开始推广应用钼靶 X 线筛查乳腺癌,是目前在人群中发现早期乳腺癌最有效的方法,通过钼靶筛查降低妇女乳腺癌死亡率已经得到诸多人群前瞻性研究和随机对照试验研究的证实。目前,美国适龄妇女筛查的覆盖率可以达到 75%,从 1989 年开始至 2014 年,美国乳腺癌患者的死亡率下降了 38%,这是一个非常重要的成果,由此也证明乳腺癌死亡率的下降与早筛的推广密切相关。

中国医学科学院肿瘤医院曾以临床为基础做过一个关于乳腺癌患者的调查,结果显示,中小城市或者偏远地区,乳腺癌诊断期别均较晚;城市地区乳腺癌诊断为一期的只有 19%~20%,农村地区只有 12%,远远低于美国。

欧美一些国家对于乳腺癌早期筛查早期发现的经验,有很多是值得我国借鉴的。最近出版的美国 2017 年全国癌症报告指出:美国人群上世纪九十年代以来,癌症死亡率下降了 25%,以人群为基础的筛查是决定性的原因之一。郑主任表示,学习发达国家的成功经验,对于制定我国乳腺癌的控制策略将有非常重要的借鉴作用。 

中国乳腺癌筛查指南制订的思考

目前,国内尚没有一部明确的乳腺癌筛查指南,以指导临床和公共卫生工作者开展乳腺癌筛查工作。据此,郑莹教授说道:「目前,国内乳腺癌筛查工作已经做了十年之久,是时候公开这些数据,让大家一同分析和评估,探讨我国乳腺癌筛查中问题所在及解决问题的方法,从而制订中国的乳腺癌筛查策略和指南。」

我国幅员辽阔,各个地区乳腺癌发病率差异较大,包括城市地区和农村地区也有很大差异,如东部的沿海地区和中西部地区,一是存在发病率差异,二是医疗资源各异。

根据我国现有的资源及环境状况,「一刀切」的指南并不能满足我国现有的国情。一方面,乳腺癌筛查非常耗费医疗资源,筛查后期还需继续跟踪诊断治疗,我们需要评估现有的资源是否可满足这样的医疗支持;另一方面是方法的可行性,既要满足治疗效果,妇女的接受程度也要高。此外,还应做到理论与实践相结合,并及时评估、收集资料,根据不同地区不同病情的发病率、医疗资源、可接受程度等多种情况来制定具有针对性的指南,如此方能实现制订指南的意义。

收集资料对指南制订的重要性

欧美国家根据其长达 20 年对乳腺癌患者的跟踪随访,积累出了一套强有力的数据证实了乳腺癌早筛的准确性。而我国由于以往相关资料的匮乏,缺少这种有效且持续的数据,因此,尚不能提供准确的数据以协助我国实施指南的制订。

郑主任说道:「我们应从现在做起收集基础资料,利用互联网便捷的信息收集技术,应用现有的资源,对接受筛查的妇女群体进行持续不断的观察。在指南尚未出台之前,可以先参考欧美国家的指南,在结合我国乳腺癌的流行病学状况和疾病特征的基础上,通过数据的不断收集和积累进而解决我国的指南制订问题。」

国外筛查体系对我国指南制订的指导价值

目前,国外较为成熟的乳腺癌筛查体系和管理模式,对我国乳腺癌筛查指南的制订工作,有很大的指导、借鉴价值。但由于各国医疗保障体系不同,如英国有全民医保体系,不同于中国的医疗保障体系,故不能完全效仿国外的筛查和管理模式。我们应利用好我国现有的可及诊疗资源,如国内疾病防控的网络,利用中国的医疗卫生特点,有组织地开展筛查工作,从而更好的为患者或健康人群提供服务。

此外,欧美国家的筛查登记系统也是非常值得借鉴的,即对于每个来做筛查的患者或者健康人,收集他们的基本信息和跟踪随访信息存储在此信息系统中。以此作为基础资料,便于将来分析筛查的作用和效果。

我国乳腺癌筛查和早期诊断起步较晚,如何针对不同的人群选择合适的早期诊断技术,规范我国乳腺癌早期筛查和早期诊断流程,探索符合我国国情的乳腺癌早筛模式,需要医生、公共卫生人员、科研工作者等各界的共同努力。把关注这个领域的人的智慧凝聚在一起,共同解决实践中遇到的问题,让患者远离痛苦、远离肿瘤,延长生存期,获得较高的生存质量。

编辑: 小蘑菇点儿

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