胰岛素强化治疗专家指导意见发布,4 大问题抢先关注

作者:史丽雯   2017-05-25
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2017 年 4 月 15 日,《2 型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见》(简称《指导意见》)媒体发布会暨培训项目启动会在牡丹花之都——洛阳正式开幕。据悉此次发布的《指导意见》旨在更好地指导我国内分泌科临医师规范地使用胰岛素短期强化方案,使 2 型糖尿病(以下简称 T2DM)患者的健康长期获益。

在《指导意见》发布会现场,起草《指导意见》的三位专家:中华医学会内分泌学分会主任委员、解放军总医院内分泌科主任母义明教授, 中山大学附属第三医院内分泌科曾龙驿教授,北京大学第三医院洪天配教授就 4 大核心问题进行了解答。

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图 1《2 型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见》媒体发布会暨培训项目启动会现场

1. 本次《指导意见》的结构和主要内容包括?

母义明教授:

本次《指导意见》中对于新诊断和已诊断 T2DM 人群中给予短期胰岛素强化治疗的标准进行了细化和深层次的思考。

《指导意见》的结构以两类 T2DM 人群的短期胰岛素强化治疗流程图为主线,结合目前已有的临床循证证据和专家实践,给出了具体的指导。主要内容包括:

a. 胰岛素强化治疗的定义;

b.T2DM 患者短期胰岛素强化治疗的目的;

c. 短期胰岛素强化治疗血糖控制目标、适用人群和治疗方案;

d. 短期胰岛素强化治疗之后续治疗;

e. 短期胰岛素强化治疗中低血糖的发生原因及对策等五方面的内容。

2. 本次《指导意见》中推荐的适用人群包括?

曾龙驿教授:

2013 版《中国 T2DM 防治指南》已经对新诊断 T2DM 人群进行了阐述:

「当糖化血红蛋白>9% 或空腹血糖>11.1 mmol/L 并伴有明显高血糖症状时可启用短期胰岛素强化治疗。」

但目前就已诊断 T2DM 患者而言,尚缺乏明确的临床指导,本次《指导意见》明确指出了对以下患者可考虑进行短期胰岛素强化治疗:

已诊断 T2DM 且正在接受降糖药物治疗,因血糖显著升高或血糖波动较大,需短期内纠正高血糖或严重血糖波动状态的患者,包括:

a. 目前已使用两种或两种以上口服降糖药的最大耐受剂量联合治疗 3 个月以上 ,且 HbA1c>9% 的患者;

b. 已经使用基础胰岛素或每日 2 次预混胰岛素,且已经过充分剂量调整治疗 3 个月以上,但仍然血糖控制不佳 (HbA1c ≥ 7.0%) 或反复发作低血糖的患者。

3. 本次指导对胰岛素强化治疗方案包括哪些重点推荐?

洪天配教授:

我们知道短期胰岛素强化治疗方案包括基础-餐时胰岛素方案、胰岛素泵及每日 3 次预混胰岛素方案。本次《指导意见》中对三种治疗方案的初始剂量设定和剂量调整、血糖监测给出了明确的指导建议。

其中,因为基础-餐时胰岛素治疗方案能较好地模拟生理性胰岛素分泌模式,是比较经典的胰岛素强化治疗方案,所以《指导意见》也重点进行了阐述,其中还包括可基础-餐时胰岛素方案治疗效果不佳的患者该如何进行治疗方案的调整等焦点内容。

4. 短期胰岛素强化治疗之后续治疗是临床医生在临床工作中的一个治疗难点,就该问题而言此次《指导意见》是否有新的指导意见?

母义明教授:

众所周知在临床实际工作中,由于影响血糖控制的因素很多,所以目前对强化治疗后的后续治疗方相关研究尚少,目前现存的国内外指南对该问题推荐处理方式推荐为: 根据患者具体情况而决定是否继续胰岛素治疗或其它药物治疗。

患者的病程和胰岛功能是强化治疗后治疗方案选择的重要依据,适时选择合适的后续治疗方案,既能避免过度治疗,又可利用现有的有效治疗方法积极治疗,使患者血糖安全达标。

对于非新诊断的 T2DM 患者,如果经过短期胰岛素强化治疗后血糖仍高于管理目标,可依照 2013 年版《中国 T2DM 防治指南》,根据患者的血糖水平和胰岛功能予以口服降糖药或胰岛素治疗。如因高糖毒性严重、酮症酸中毒就诊的患者可改基础-餐时胰岛素方案出院继续治疗 2~4 周,再复查胰岛功能恢复情况,以制订下一步降糖方案。

在本次的《指导意见》中,建议如下:

a. 对新诊断 T2DM 患者治疗 2~3 周,胰岛素剂量减少 50% 以上,空腹血糖<6.1 mmol/L 的患者可考虑停用降糖药物,且可仅采取生活方式干预,但需定期 (如 3 个月) 随访监测血糖;

b. 对于短期胰岛素强化治疗未能诱导血糖缓解的患者,可改成以二甲双胍为基础的序贯降糖治疗方案;

c. 对于强化治疗前已诊断 T2DM 患者,具备条件的医疗机构可在停用胰岛素次日检测胰岛素 C 肽水平,如空腹 C 肽>0.6nmol/L 时,可考虑停用胰岛素强化治疗,改成以二甲双胍为起始的口服降糖药治疗;

总体而言,T2DM 患者短期强化治疗后续治疗方案如何选择,哪种方案更加优化,尚需更多更长期的临床研究进一步探索和验证。

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图 2 会议现场问答环节

编辑: 文千月    来源:丁香园

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