美国糖尿病协会在不久前发布了新的《糖尿病周围神经病变指南》（以下简称新指南）。
本次指南由 ADA 共同主席 Rodica Pop-Busui 和 Andrew J.M. Boulton，及 Eva L. Feldman, Vera Bril, Roy Freeman, Rayaz A. Malik, Jay M. Sosenko, Dan Ziegler 共同完成的。
在本届 ADA 会议上，来自美国密歇根大学的 Eva L Feldman 博士与参会者分享了「The New ADA Consensus Guidelines on Diabetic Peripheral Neuropathy―Will They Change Your Practice?」这一相关话题。
其中新指南的内容，主要包括三个方面：
1、总结了各种的糖尿病周围神经病变（DN）的类型及其临床实践方法
2、推荐 DN 简单、敏感、有效的诊断步骤
3、指南推荐的预防和管理 DN 的新证据
各类型糖尿病周围神经病变
目前为止，在多种 DN 中，以对远端对称性多发性神经病变（DSPN）和糖尿病自主神经病变（特别是心血管自主神经病变）的两种类型的研究居多。DSPN 有主要小纤维神经病变、主要粗纤维神经病变，小纤维和粗纤维混合神经病变三种（最常见）。当卫生保健人员告知患者有 DN 时，一般都是指的混合小纤维和大纤维神经病变。
外周神经系统由粗有髓神经纤维、小有髓神经纤维和无髓纤维组成，其中无髓纤维轴突最为丰富。
而神经病变的纤维缺失又分为轻微、中度、重度三种程度。
在功能上，粗有髓神经纤维的主要功能是压力觉和平衡觉，症状有麻木、刺痛和平衡差，可通过振动知觉，本体感受，10-g 单丝检查和脚踝反射进行临床诊断；小的有髓神经纤维的主要功能是伤害感受和保护性感觉，症状有疼痛、灼烧、电击和刺痛，可通过针刺和温度感觉进行临床诊断。
对粗的神经纤维临床上的评估方法主要有反射、本体感受和震动测试三方面。神经传导速度（NCV）检查（正中神经、腓肠神经、腓神经）、定量感觉检查（震动、知觉）仅可在用于科学研究时进行诊断。
糖尿病神经病变的机制
研究已证实与 1 型糖尿病（T1DM）、2 型糖尿病（T2DM）和与其两者都相关的因素会均导致 DNA 损伤、内质网应力、线粒体功能障碍、细胞损伤和不可逆转的损伤。（图 1）
图 1 糖尿病神经病变的机制
评估方式推荐
在临床研究中对有髓和无髓的小神经纤维的 DPN 的评估的方法有：热度/针刺敏感性检查、询问病史记录法、表皮内神经纤维密度（IENFD）的皮肤组织活检、角膜共焦显微镜四种。
新指南推荐使用有效的临床仪器如密歇根大学的神经病变检查仪器（MNSI）、修改后的多伦多临床神经病量表（mTCNS）、犹他早期神经病量表（UENS）或神经病变残疾分数（NDS）进行检查。以 MMSI 评分为例，MNSI 评分中出现不正常（畸形、干性皮肤/愈伤组织、感染、裂纹等）评为 1 分，出现溃疡评为 1 分，振动（c128 hz）降低为 0.5 分，脚踝反射需要强化为 0.5 分。如果分值大于 2，则表示出现糖尿病周围神经病变（DPN）。
筛查和诊断推荐
新指南对 DPN 的筛查和诊断建议，所有的 2 型糖尿病（T2DM）患者以及 1 型糖尿病（T1DM）患病 5 年的患者：
1、至少每年对 DPN 情况进行一次评估；
2、对前期有 DPN 症状的人群要进行筛查；
3、在评估中也要对小纤维和粗纤维的功能进行评估; 电
4、在患者具有非典型、诊断不明确，或者怀疑有不同的临床特征的情况下才进行筛查。
血糖控制和神经病变的预防
在目前所有关于血糖控制后以神经病变作为临床研究终点的文章中，指南编委会成员们发现，在 DCCT/EDIC 研究中显示血糖控制对 T1DM 神经病变有积极影响；UKPDS、ACCORD 研究显示血糖控制对 T2DM 神经病变的影响不大；在 T2DM 代谢综合征中不仅仅是血糖的问题，除此之外 DPN 的发作和进展也是 T2DM 代谢综合征的基础。
新指南对 DPN 的管理推荐
1、将 TID 糖尿病患者的血糖控制在正常水平，从而降低 DPN 的发生率；
2、对 T2D 前期人群及患有 T2D 的患者进行生活方式的干预；
3、生活方式的干预主要包括饮食、运动、血压、血脂和血糖的控制。
要点结论：
1、糖尿病外周神经病变在存在糖耐受和糖代谢综合征的糖尿病患者中经常出现；
2、DPN 的诊断相对简单, 存在特定的症状；
3、有目的的物理检测和简单的设备可以帮助确定病变的模式；
4、除非症状和特征不典型的患者外，其他患者对神经学家来说不需要精湛的技术即可诊断；
5、重要提示：严重的疼痛、功能损伤、死亡率增加和心血管疾病及截肢风险高度相关。
编译作者：赵辉、千月