注意力缺陷多动障碍是「开窍晚」或持续到成年期

2017-09-02 17:54 来源:丁香园 作者:柯晓燕

ADHD(Attention-deficit hyperactivity disorder),注意力缺陷多动障碍,是一种在儿童期很常见的精神失调,通常被称为多动症。令人吃惊的是最近美国的统计表明,在成年人群中符合 ADHD 的诊断标准的大约有 3.4%~4.4%,成人和儿童间显而易见的相关性,高度提示我们应进一步加强对 ADHD 儿童期治疗的认识。在江苏省第十六次精神医学学术会议上,南京医科大学附属脑科医院的柯晓燕教授分享了如何有效缩短 ADHD 儿童的服务差距,呼吁应进一步加强对 ADHD 儿童期治疗的认识。

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图 1 南京医科大学附属脑科医院柯晓燕教授

普遍存在的 ADHD 误解:「开窍晚」的儿童

大量的影像学资料已经证明 ADHD 虽然变现为行为层面上的问题,可是实际上是儿童发育的落后,尤其是脑前额叶的发育要晚于正常儿童三年左右。ADHD 的本质是发育的落后导致自我管理能力的落后,在 2013 年 DSM-V 标准公布后,儿童精神科在临床上已公认 ADHD 是神经发育障碍缺陷的一种。

对于这种发育缺陷,老百姓误解为:既然发育落后,随着成长,长大后自然就好了。老百姓通常把 ADHD 儿童称为「开窍晚」,期待着自然痊愈。可是现有的循证医学,却告诉我们 57% 的 ADHD 儿童随访到成人时,仍然符合 ADHD 的诊断标准。也就是说有将近一半的 ADHD 未治愈儿童进入了成人期。长大的 ADHD 儿童常常以焦虑、睡眠障碍、人格障碍来就诊。所以很多精神障碍是 ADHD 的残留症状,这是儿童精神病医生的思维视角。

毋庸置疑:ADHD 治疗利大于弊

治疗 ADHD 是否有益处?文献支持有 72% 的患者可以通过治疗获益,这样的数据使得儿童精神科医生能够理直气壮的告诉患儿家长,治疗是利大于弊的。不同于其他儿童疾病,例如抽动症,家长老师很容易发现儿童眨眼睛、清嗓子、歪嘴吧的行为异常,ADHD 往往被认为是一种态度问题或行为问题。所以很多家长虽然在儿童幼儿园阶段就会意识到问题的存在,但是进一步就医就会有疑虑;即便进入了就医阶段,一听到要吃药,也往往会止步不前。

老百姓会认为孩子不就是自控力差一点吗,自己慢慢教也可能好转。可是文献证据显示在 ADHD 初期的治疗中,药物治疗的效果要占70%,而心理行为治疗的效果仅占30%。这就是为什么家长老师尽力很大的心力可是孩子还是往往未能脱离困境的原因。

治疗帮助患儿摆脱困境、建立自我

ADHD 儿童没有特征性的表现,在群体中虽然发育落后,却和其他儿童承担着同样的学业任务。如同一个近视的学生,看不清黑板,因而无法回答老师的问题,老师会批评这个学生的态度不认真。他们往往被视为差生、学渣,态度不好、没有家教。这就是 ADHD 儿童在日常学校生活中的处境。

就诊有助于孩子、家长以及教师正确的认识患儿的状态,除了帮助患儿在学业能力、职业技能得到提高之外,更重要的是建立其自尊。自尊是儿童在环境和谐中形成的。

ADHD 治疗相对容易,难在就诊

从美国 ADHD 的统计数据,如图 2,我们可以发现美国各个州 ADHD 的发病率和治疗率相差较大;从 2003 年到 2013 年,美国整体 ADHD 的诊出率上升了 25%,说明即便是在美国 ADHD 儿童也是一个不断被认识、被诊断、被治疗的群体。

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图 2 美国 ADHD 的诊出率

在我国的情况尚无数据,但无疑认识还有待提高。这种认识提高既是社会主义的要求,也是医学发展的内在要求。对于医生群体我们需要的不是更多的更新技术,而是将我们的所知所会传达到需要的患者身边。ADHD 的治疗相对是容易的,难在患儿家属有送患儿进入儿童精神科就诊的意识。

提高就诊率,需要知识的普及,教育的提高。只有完成了患儿家长的知晓、就诊,依从这个循环,才能使得患儿获得必要的医治。

提高就诊率的关键要素——教师、家长、儿童自身、文化

首先,ADHD 儿童常被教师发现,因为对儿童的注意力,只有在入学后才会有一个较高的要求。老师能和医生有同样的 ADHD 概念,是当务之急。

其次,我国的现状是就诊后,患者家长的依从性也值得重视。目前数据显示治疗的获益率应该有 72%,可是实际中却没有那么高,其中家长没有依从医生的医疗建议是一个重要因素。

再次,我们目前的医疗卫生体系中还有遗憾,对于 ADHD 这种所谓「可治可不治」的疾病,有多少医生愿意为了孩子的未来而承担患儿家长的种种质疑?我们医生应该有坚定的信念去为患儿争取更好的未来。

此外,儿童青少年就医的特点是非自愿就医。这种提高注意力的治疗,没有患儿自身的参与注定是要失败的。所以医生在治疗时除了要评估家长的依从性,也要评估患儿自身的依从性。在治疗意愿的一致达成前不要急于用药。

最后,提高依从性还不能忽视文化背景,对中国文化背景的研究表明,害怕药物的不良反应,是我国 ADHD 患儿家长拒绝给患儿吃药,或者自主停药的主要原因。

小结

儿童期是治疗 ADHD 的关键期,因为儿童期是单纯的 ADHD,而若不治疗随着成长会共患其他问题,治疗难度随之增大。依从性低的后果就是疗效下降,复发增加,经济负担增加,医疗资源被浪费。解决之道的关键,就是在药物治疗前启动沟通。为提高依从性,南京脑科医院开展了家长培训营等多种形式的教育活动,并且和教育系统联手开展了对教师的 ADHD 认识教育活动,取得了良好的效果。

整理:朱承刚

编辑: xuxue

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