ESC 2017 速递|心脏瓣膜管理指南解读及比较

2017-08-28 08:59 来源:丁香园

近年来,心脏瓣膜病领域发展迅速,尤其是经导管心脏瓣膜治疗(TVT)方面取得突破性进展。为此,欧洲心脏病学会(ESC)颁发了新版本的瓣膜管理指南(下文称《ESC 指南 2017》),对 2012 年版的心脏瓣膜管理指南(下文称《ESC 指南 2012》)进行了更新。本文对指南要点进行解读,并将之与近年颁布的其他几个指南进行对比。

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改进外科手术风险评估

由于 TVT 的发展都是从外科手术禁忌或高危的患者中开始的,目前经导管主动脉瓣置换(TAVR)及二尖瓣介入的实施均需要评估患者的外科手术风险,根据外科手术风险选择治疗策略。因此,外科手术风险评估就显得更加重要。既往,只有外科医生关注外科手术风险评分,目前,内科医师也很关注该评分。

《ESC 指南 2017》指出,既往的 EuroScore 高估了手术风险且校准能力差,不再推荐该评分,推荐使用 EuroSCORE II 和 STS 评分。《ESC 指南 2017》对虚弱指数、器官功能损害、冠脉疾病等合并情况也有提及,但未像《ACC/AHA 瓣膜管理指南 2014》(下文简称《ACC 指南 2014》)那样把这些指标明确的、详细的列为病人外科手术风险的评估标准,故与《ACC 指南 2014》比,《ESC 指南 2017》对外科手术风险评分评估偏于简单和笼统。

推荐成立心脏团队及瓣膜中心

由于目前 TVT 技术发展,瓣膜疾病不单单仅有外科手术这一方案,TVT 也是备选方案。TVT 的实施,需要多学科的人员的协同合作,因此,目前世界上许多大心脏中心成立了多学科心脏团队(MDHT)或心脏瓣膜中心。如同《ACC 指南 2014》,《ESC 指南 2017》也推荐在在优秀的中心成立 MDHT 或心脏瓣膜中心,并对心脏瓣膜中心的要求进行阐述:有丰富多种瓣膜疾病的外科手术及经导管手术经验,完备的影像技术,及完善的院后咨询及管理,规范的随访及数据收集。

细化 TAVR 的适应证

基于 PARTNET-2 研究及 SURTAVI 研究的结果,《ESC 指南 2017》将 STS 评分 ≥ 4 分的患者列为 TAVR 的适应证,而在《ACC 指南 2014》中,STS 4-8(中危患者)仅仅列为 IIA 类指征(当时 SURTAVI 研究尚未公布)。但除了外科手术风险评分,《ESC 指南 2017》还建议心脏团队对患者的整体情况进行评估,再做出治疗的选择。

笔者认为这是该指南最大亮点,这在其他的指南或共识里均未涉及,并且详细阐述可让临床有详细的标准可以遵循,具有很强的实践指导意义。

偏向 TAVR 的因素包括:STS 或 EuroSCORE II ≥ 4 分、年龄 ≥ 75 岁、既往心脏外科手术史、虚弱、影响外科手术康复的合并症、股动脉入路良好、胸部放疗后、瓷化主动脉、冠脉搭桥术后、胸廓畸形、可能会出现人工瓣膜-患者不匹配,而偏向于 SAVR 的 包括:STS 或 EuroSCORE II <4 分、年龄<75 岁、怀疑心内膜炎、血管路入不良、冠状动脉高度不足、瓣环过大或过小、瓣叶形态不好、主动脉过宽、主动脉或心室血栓、存在其他需要外科手术纠正的合并症。

对无症状的瓣膜疾病的干预更加积极

对于无症状的主动脉瓣狭窄,BNP 升高(大于 3 倍)手术的指征由 IIB 类指征升级为 IIA 类指征。 对于无症状主动脉瓣狭窄患者,新增 I 类指征:若患者静息下心导管检查示肺动脉收缩压大于 60 mmHg,需进行手术干预。二尖瓣反流(MR)是进展性疾病, 「MR 导致 MR」概念已被重视。 MR 导致心房、心室扩大,这可导致瓣环扩张,继而加重 MR。

对于无症状原发性 MR 且左室收缩功能保留(LVEF>60%,左室收缩末径 40-45 mm),外科修复成功率高、预期死亡率<1%、左心房增大、且可维持窦性心律,可行外科修复术(Ⅱa 类推荐),这一推荐和比 2012 年 ESC 指南级别高(IIB 类推荐),但与《ACC 瓣膜管理指南 2017 年更新》(下文称《ACC 指南 2017》)比限制更多,相对保守。

《ACC 指南 2017》指出:对于无症状原发性 MR 且左室收缩功能保留(LVEF>60%,左室收缩末径<40 mm),若外科修复成功率大于 95% 且预期死亡率<1%,可在有经验高心脏中心进行外科修复术(Ⅱa 类推荐,证据级别 B)。

对生物瓣膜选择相对保守

《ESC 指南 2017》指出,对于小于 60 岁的拟置换主动脉瓣瓣及<65 岁拟置换二尖瓣的患者,首选机械瓣膜,该推荐较《ESC 指南 2012》没有变化。然而,《ACC 指南 2017》更加激进,将生物瓣选择年龄标准为 50 岁。对于年龄小于 50 岁的,建议选择机械瓣,而年龄 50~70 岁根据患者情况及个体偏好选择生物瓣或机械瓣,而对于年龄大于 70 岁者选择生物瓣(Ⅱa 类推荐,证据级别 B)。

相对于机械瓣,生物瓣有不用抗凝、没有噪音干扰、患者生活质量更高等优点。它的缺点是使用寿命相对较短,出现衰败后再次外科手术风险很高,但是经导管瓣中瓣技术可以拟补这个缺点,目前大量证据经导管瓣中瓣治疗对外科手术生物瓣治疗效果良好,在一定程度上解决了外科手术生物瓣衰败后顾之忧。

抗栓治疗更新

此部分较《ESC 指南 2012》增加较多内容,特别是是随着 PCI 及 TAVR 的普遍开展,瓣膜病患者的抗栓问题变得特别突出,相关研究证据也在积累,所以需要对此进行方面内容补充。建议对于 TAVR 术后建议双抗 3 个月之后终生单抗(IIA 类),对于出血高风险者可以一开始就单抗(IIB 类)。

该抗栓策略较《ACC 指南 2017》更新保守,其建议对于出血风险低的、TAVR 术后也可以维生素 K 拮抗剂(VKA)抗凝 3 个月(ⅡB 类推荐,证据级别 B-R),也可以选择阿司匹林加氯吡格雷双抗 6 个月,然后再阿司匹林终生服用(ⅡB 类推荐,证据级别 C)。

对于合并 PCI 或者 ACS 等需要双抗血小板的机械瓣置换术后患者,《ESC 指南 2017》建议可以选择三抗 1~6 个月(IIA 类指征),也可以采用氯吡格雷加用 VKA(IIA 类指征);对于需要加用抗血小板及 VKA 患者,INR 可以控制在较低的水平,在治疗窗的 65~70% 即可。

参考文献:

1.Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2012;33(19):2451-96.

2.Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol. 2014 ;63(22):2438-88. 

3.Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of PatientsWith Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American HeartAssociation Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2017;70(2):252-289

4.2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal . doi:10.1093/eurheartj/ehx391

编辑: liumin

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