近年来，心脏瓣膜病领域发展迅速，尤其是经导管心脏瓣膜治疗（TVT）方面取得突破性进展。为此，欧洲心脏病学会（ESC）颁发了新版本的瓣膜管理指南（下文称《ESC 指南 2017》），对 2012 年版的心脏瓣膜管理指南（下文称《ESC 指南 2012》）进行了更新。本文对指南要点进行解读，并将之与近年颁布的其他几个指南进行对比。
改进外科手术风险评估
由于 TVT 的发展都是从外科手术禁忌或高危的患者中开始的，目前经导管主动脉瓣置换（TAVR）及二尖瓣介入的实施均需要评估患者的外科手术风险，根据外科手术风险选择治疗策略。因此，外科手术风险评估就显得更加重要。既往，只有外科医生关注外科手术风险评分，目前，内科医师也很关注该评分。
《ESC 指南 2017》指出，既往的 EuroScore 高估了手术风险且校准能力差，不再推荐该评分，推荐使用 EuroSCORE II 和 STS 评分。《ESC 指南 2017》对虚弱指数、器官功能损害、冠脉疾病等合并情况也有提及，但未像《ACC/AHA 瓣膜管理指南 2014》（下文简称《ACC 指南 2014》）那样把这些指标明确的、详细的列为病人外科手术风险的评估标准，故与《ACC 指南 2014》比，《ESC 指南 2017》对外科手术风险评分评估偏于简单和笼统。
推荐成立心脏团队及瓣膜中心
由于目前 TVT 技术发展，瓣膜疾病不单单仅有外科手术这一方案，TVT 也是备选方案。TVT 的实施，需要多学科的人员的协同合作，因此，目前世界上许多大心脏中心成立了多学科心脏团队（MDHT）或心脏瓣膜中心。如同《ACC 指南 2014》，《ESC 指南 2017》也推荐在在优秀的中心成立 MDHT 或心脏瓣膜中心，并对心脏瓣膜中心的要求进行阐述：有丰富多种瓣膜疾病的外科手术及经导管手术经验，完备的影像技术，及完善的院后咨询及管理，规范的随访及数据收集。
细化 TAVR 的适应证
基于 PARTNET-2 研究及 SURTAVI 研究的结果，《ESC 指南 2017》将 STS 评分 ≥ 4 分的患者列为 TAVR 的适应证，而在《ACC 指南 2014》中，STS 4-8（中危患者）仅仅列为 IIA 类指征（当时 SURTAVI 研究尚未公布）。但除了外科手术风险评分，《ESC 指南 2017》还建议心脏团队对患者的整体情况进行评估，再做出治疗的选择。
笔者认为这是该指南最大亮点，这在其他的指南或共识里均未涉及，并且详细阐述可让临床有详细的标准可以遵循，具有很强的实践指导意义。
偏向 TAVR 的因素包括：STS 或 EuroSCORE II ≥ 4 分、年龄 ≥ 75 岁、既往心脏外科手术史、虚弱、影响外科手术康复的合并症、股动脉入路良好、胸部放疗后、瓷化主动脉、冠脉搭桥术后、胸廓畸形、可能会出现人工瓣膜-患者不匹配，而偏向于 SAVR 的 包括：STS 或 EuroSCORE II <4 分、年龄<75 岁、怀疑心内膜炎、血管路入不良、冠状动脉高度不足、瓣环过大或过小、瓣叶形态不好、主动脉过宽、主动脉或心室血栓、存在其他需要外科手术纠正的合并症。
对无症状的瓣膜疾病的干预更加积极
对于无症状的主动脉瓣狭窄，BNP 升高（大于 3 倍）手术的指征由 IIB 类指征升级为 IIA 类指征。 对于无症状主动脉瓣狭窄患者，新增 I 类指征：若患者静息下心导管检查示肺动脉收缩压大于 60 mmHg，需进行手术干预。二尖瓣反流（MR）是进展性疾病， 「MR 导致 MR」概念已被重视。 MR 导致心房、心室扩大，这可导致瓣环扩张，继而加重 MR。
对于无症状原发性 MR 且左室收缩功能保留（LVEF>60%，左室收缩末径 40-45 mm），外科修复成功率高、预期死亡率<1%、左心房增大、且可维持窦性心律，可行外科修复术（Ⅱa 类推荐），这一推荐和比 2012 年 ESC 指南级别高（IIB 类推荐），但与《ACC 瓣膜管理指南 2017 年更新》（下文称《ACC 指南 2017》）比限制更多，相对保守。
《ACC 指南 2017》指出：对于无症状原发性 MR 且左室收缩功能保留（LVEF>60%，左室收缩末径<40 mm），若外科修复成功率大于 95% 且预期死亡率<1%，可在有经验高心脏中心进行外科修复术（Ⅱa 类推荐，证据级别 B）。
对生物瓣膜选择相对保守
《ESC 指南 2017》指出，对于小于 60 岁的拟置换主动脉瓣瓣及<65 岁拟置换二尖瓣的患者，首选机械瓣膜，该推荐较《ESC 指南 2012》没有变化。然而，《ACC 指南 2017》更加激进，将生物瓣选择年龄标准为 50 岁。对于年龄小于 50 岁的，建议选择机械瓣，而年龄 50～70 岁根据患者情况及个体偏好选择生物瓣或机械瓣，而对于年龄大于 70 岁者选择生物瓣（Ⅱa 类推荐，证据级别 B）。
相对于机械瓣，生物瓣有不用抗凝、没有噪音干扰、患者生活质量更高等优点。它的缺点是使用寿命相对较短，出现衰败后再次外科手术风险很高，但是经导管瓣中瓣技术可以拟补这个缺点，目前大量证据经导管瓣中瓣治疗对外科手术生物瓣治疗效果良好，在一定程度上解决了外科手术生物瓣衰败后顾之忧。
抗栓治疗更新
此部分较《ESC 指南 2012》增加较多内容，特别是是随着 PCI 及 TAVR 的普遍开展，瓣膜病患者的抗栓问题变得特别突出，相关研究证据也在积累，所以需要对此进行方面内容补充。建议对于 TAVR 术后建议双抗 3 个月之后终生单抗（IIA 类），对于出血高风险者可以一开始就单抗（IIB 类）。
该抗栓策略较《ACC 指南 2017》更新保守，其建议对于出血风险低的、TAVR 术后也可以维生素 K 拮抗剂（VKA）抗凝 3 个月（ⅡB 类推荐，证据级别 B-R），也可以选择阿司匹林加氯吡格雷双抗 6 个月，然后再阿司匹林终生服用（ⅡB 类推荐，证据级别 C）。
对于合并 PCI 或者 ACS 等需要双抗血小板的机械瓣置换术后患者，《ESC 指南 2017》建议可以选择三抗 1~6 个月（IIA 类指征），也可以采用氯吡格雷加用 VKA（IIA 类指征）；对于需要加用抗血小板及 VKA 患者，INR 可以控制在较低的水平，在治疗窗的 65~70% 即可。
参考文献：
1.Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2012;33(19):2451-96.
2.Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol. 2014 ;63(22):2438-88.
3.Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of PatientsWith Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American HeartAssociation Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2017;70(2):252-289
4.2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal . doi:10.1093/eurheartj/ehx391