姜玉武教授讲儿童癫痫诊治进展

2017-09-02 17:21 来源:丁香园

癫痫脑病是指癫痫活动本身导致的认知行为损害,患儿临床上表现出来的认知行为损害超过其潜在病因导致的认知行为障碍,且损害随着癫痫的持续不断加重,随着癫痫控制可以一定程度的恢复。

在 2017 天坛国际癫痫论坛上,北京大学第一医院儿科主任、北京大学医学部儿科学系主任姜玉武教授对儿童癫痫脑病诊治进展进行了细致的分享。

微信图片_20170830130214.jpg

姜玉武

主任医师、教授

北京大学第一医院儿科

儿童癫痫脑病分类

儿童癫痫脑病可见于从新生儿到学龄儿各个阶段,大多具有年龄依赖性,按照发病年龄分为三组:

1、早发性癫痫脑病(EOEE),婴儿<3 个月:特定的综合征包括婴儿早期痉挛脑病和大田原综合征两种;其他大多数是不能诊断为特定综合征的。

2、婴儿晚期及幼儿期:有婴儿痉挛症、婴儿严重肌阵挛癫痫(Dravet 综合征)、Lennox-Gastout 综合征(LGS)、肌阵挛失张力癫痫(Doose 综合征)四种;

3、学龄期:主要是伴睡眠期癫痫性电持续状态(ESES)的癫痫综合征。

早发性癫痫脑病的特点和诊疗方案

早发性癫痫脑病是指在出生后数周或数月(一般<6 月)内起病的难治性癫痫,常导致逐渐加重的广泛性发育迟缓/智力障碍。病因学异质性很大(包括遗传性、代谢性及结构异常等),诊断、治疗困难。

近期对于 EOEE 的遗传学研究进展迅速,针对 GRIN2A、KCNT1、SCN2A、SCM8A、SCL2A1、TSC1/2 等基因的精准治疗已经开展。

大田原综合征和早期肌阵挛脑病诊疗比较

婴儿痉挛症的治疗选择

欧美国家报道显示促肾上腺皮质激素(ACTH)治疗婴儿痉挛症有效率为 51%~87%(起效快于氨己烯酸),可改善长期发育预后;研究中有 1/3 复发,复发患者再次采用原剂量治疗或加大剂量可能有效。

口服大剂量(40~60mg/d)泼尼松龙治疗已经被证明疗效基本类似ACTH。结节性硬化的婴儿痉挛症患者氨己烯酸(100~148 mg/kg/d)是治疗的首选;托吡酯(TPM)也可用于治疗婴儿痉挛症,其他抗癫痫药(AEDs)治疗婴儿痉挛证据不足。药物无效时,可采用生酮饮食、迷走神经刺激(VNS)等治疗;如果能确定为局灶性皮层发育不良引发的婴儿痉挛症,采用外科病灶切除手术治疗可能取得良好疗效。

婴儿痉挛症患者多数预后不良,惊厥难以控制,23%~60% 发展为 LGS,80%~90% 有智力运动发育落后。

文献报道对于临床表现为隐源性、起病>4岁、病前发育正常;无不典型痉挛发作及局灶性发作、痉挛前无惊厥;脑电图(EEG)异常波没有不对称;及时治疗,起效快;Down 综合征、神经纤维瘤病及脑室旁白质软化所致的患者来说,预后可能较好。如果同时有局灶性发作、EEG 一侧痫样放电为主等局灶表现者,一定要重视评估是否可以手术治疗。

Dravet 综合征

Dravet 综合征又称婴儿严重肌阵挛癫痫。患者出生时正常,<1 岁起病,最初为长时间发作的全身性或一侧性阵挛热性惊厥;>1 岁时出现无热惊厥,以全面性发作和/或肌阵挛发作为主,发作有明显的热敏感性。肌阵挛发作时无意识障碍,发作密集时可有意识减低。常发生癫痫持续状态,部分患儿可以有不典型失神或者部分性发作;约 25% 患儿有光敏感发作。患者病后常有进行性智力、运动发育倒退,大部分没有语言发育,部分可发现共济失调、锥体束征阳性等。

Dravet 综合征头颅影像学多正常;EEG 初期可正常,逐渐出现全导或多灶性痫样放电;70%~80% 有 SCN1A 基因致病性变异,需要强调是否存在基因变异并不能和 Dravet 综合征诊断与否划等号,诊断综合征就是根据临床和脑电图特点。

Dravet 综合征采用抗癫痫药治疗效果差、预后不良;及时终止惊厥发作、尽量避免癫痫持续状态对远期预后很重要;迷走神经刺激(VNS)、生酮饮食治疗相对较好。

Lennox-Gastout 综合征(LGS)治疗要点

拉莫三嗪(LTG)、TPM、卢非酰胺、非氨脂、大麻二酚治疗 LGS 可能有效,LTG、TPM、卢非酰胺已被 FDA 批准治疗此症。大剂量 TPM 可用于强直发作连续状态治疗;氯巴占可用于治疗跌倒发作。此外,氯硝基安定可以加重睡眠期强直发作,苯巴比妥等有镇静作用的药物也可能使 LGS 发作加重。抗癫痫药无效时,可采用促甲状腺皮质激素(ACTH)、泼尼松治疗。

局灶性脑皮质发育不良(FCD)所致 LGS 患者可采用病灶切除术治疗;胼胝体切开对点头/跌倒发作时有效;VNS、生酮饮食对部分患儿有效。

LGS 患者预后不良,抗癫痫药疗效差,大多数 病儿发作不能完全控制,多有智力落后,半数有神经系统异常体征;少数呈静止性病程,如能控制发作,认知功能可能有好转;如能找到可切除的病灶,成功手术可显著改善预后;死亡率 4%~7%。

肌阵挛失张力癫痫治疗推荐

肌阵挛失张力癫痫又称 Doose 综合征,1~10 岁起病,2/3 为男孩,有多种发作形式。在起病后不久常出现「暴风雨样」(Stormy)发作,易出现连续发作或者持续状态(1/3),且非惊厥性发作持续状态常被误诊或者漏诊。

肌阵挛失张力癲痫药物治疗效果较差,丙戊酸钠 (VPA) 和 LTG 有较好疗效(尤其二者联用),也可试用左乙拉西坦、TPM、氯巴占(氯硝西泮)。难治性患者可以考虑生酮饮食或者 VNS 治疗,肌阵挛-失张力持续状态时苯二氮卓类有效。

肌阵挛失张力癫痫预后较 LGS 好,60% 左右的病人可以完全无发作,而且认知发育正常;即使开始难于控制,肌阵挛-失张力发作可以在较长时间后自行缓解(1~3.5 年)。失神发作多者,以及病程晚期出现夜间睡眠末期强直发作者预后相对较差。

儿童癫痫脑病发病特点比较

总结

儿童癫痫脑病是一组具有不同病因及临床特点的严重癫痫。诊断主要是根据临床、EEG特征,其病因学诊断需要借助相关影像、生化、免疫、病理及遗传学等方法。

治疗时要注意以下几点:

1. 根据病因,合理选用各种治疗手段,包括癫痫外科;

2. 几乎均为药物难治性癫痫,且其认知功能预后与活动性癲痫/ESES 持续时间明显相关,需要尽早积极治疗、尽量控制癫痫发作及持续性痫样放电;

3. 应积极寻找病因,如发现可以给予针对性治疗;

4. 少数 AEDs、皮质激素、生酮饮食及 VNS 可能有效;

5. FCD 可致各种癫痫脑病,而且准确、恰当地病灶切除手术治疗常有良效,包括控制癫痫发作及改善认知。

编辑: xuxue

网友评论