王群教授解读重症脑电图监测 SIRPIDs 研究

2017-09-02 17:20 来源:丁香园 作者:赵辉

2017 年 8 月 19 日至 20 日,2017 天坛国际癫痫会议在北京成功召开,参加本次大会的国内外癫痫领域六十余位专家紧紧围绕「创新发现、共话癫痫」主题,分享了丰富的临床实践经验和最新进展。

来自首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心癫痫科的王群教授带来了题为《重症脑电图监测 SIRPIDs 研究》的精彩演讲。

随着计算机技术的发展,重症患者连续脑电图监测在癫痫中心、ICU/UICU 等有广泛的应用,在 ICU/UICU 开展的连续脑电图监测(EEG)发现大量的亚临床癫痫发作的证据,除此之外还发现了许多新的脑电图形式。

有些急危重、急性颅脑损伤和脑病病人在受到外界刺激后,脑电图表现为周期性、节律性、或者发作期样异常放电活动,称为 SIRPIDs。

重症患者脑电图监测

哥伦比亚大学是危重病人连续 EEG 监测的先驱,2011 年由哥伦比亚大学牵头的 18 家单位成立了危重病人 EEG 监测研究联盟,希望在此领域形成统一的术语,有利于学术的交流。此外,美国急危重协会也推荐急危重患者要进行连续脑电图监测(CEEG)。

哥伦比亚大学对 ICU/UICU 的 570 例急危重病人的 CEEG 监测研究发现:115 例(18%)的患者有亚临床的癫痫;59 例(10%)出现亚临床的持续状态。在急危重病人中亚临床癫痫和亚临床癫痫持续状态发生率达 28%,但以往未被重视。早期的监测发现亚临床癫痫和亚临床持续状态并及时治疗,对患者预后意义重大。

视频脑电监测能够帮助识别细微的临床关联,确认是否是癫痫,排除其他影响因素(呼吸、床节律性震动等)。在急危重病人中,建议采用视频脑电连续监测。

CEEG 监测指征与时间

CEEG 监测的指征主要有以下六点:1、发现亚临床癫痫和亚临床癫痫持续状态;2、鉴别已发作的小症状是否癫痫,比如阵发性、重复性移动,微妙抽搐、眼球震动、偏视,咀嚼等;3、评估镇静剂的效果;4、管理麻醉性抗癫痫药物所致昏迷中的爆发-抑制;5、检测早期缺血性卒中;6、判断预后。

ICU/UICU 中,非昏迷病人 CEEG 监测 24 小时能够发现 95% 以上的亚临床疾病发作,昏迷病人需要 48 小时才能实现。如果病人出现间断性放电、停用抗癫痫药(AEDs),监测时间需要延长;因此,在急危重患者中仅采用常规 EEG 是远远不够的。

伴意识障碍的特殊 EEG 改变和可能病因

β昏迷可能原因为镇静催眠药药物过量;α昏迷可能是因缺氧脑病诱发;三相波可能由代谢性脑病诱发;双额节律性δ活动(FIRDA)或双枕节律性δ活动(OIRDA)可能由脑积水引起;全面惊厥性癫痫持续状态(GPEDs)伴有肌阵挛可能由克雅氏病(CJD)或亚急性硬化性全脑炎(SSPE)引起;一侧减弱且双额 RDA,可能由局部占位病变引起。

SIRPIDs 病理生理

SIRPIDs 诱发因素有警觉性刺激(听觉刺激、噪音、查体、翻身等)和伤害性刺激(疼痛刺激、胸部按压、吸痰等)两种。

目前 SIRPIDs 的发病机制仅仅是假说,主要是外界刺激引发的病人意识状态的改变。假说认为 SIRPIDs 病理生理和皮层下-皮层功能异常、丘脑回路功能异常、上升网状激活系统发生兴奋相关。

SIRPIDs 常见脑电图类型及脑损伤

SIRPIDs 主要分间断性的(GPEDs、PLEDs 等)、节律性、进展性的三类。SIRPIDs 常见的特征性 EGG 有 SI-GRDA、SI-LRDA、SI-LPDs、SI-GPDs、SI-ictal seizure 等。

SIRPIDs 造成脑损伤的程度介于发作间隙期的 PLEDs、GPEDs 和 ictal seizure 之间。监测 SIRPIDs 的意义主要在于临床的预后,是严重脑损伤预后不良的指标。

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SIRPIDs 所致脑损伤

CEEG、SIRPIDs 结论与展望

CEEG 提高了在 NICU 识别非惊厥性痫性发作(NCS)和非惊厥性癫痫持续状态(NCSE),从而有效诊断亚临床癫痫发作及其持续状态,并及时提供适当治疗,减少痫性发作所致脑损伤;对缺血缺氧造成神经元损伤极为敏感,可早期发现急性脑缺血,常用于预测蛛网膜下腔出血(SAH)合并脑血管痉挛的发生;能帮助评估意识障碍的程度及分级,预测意识障碍病人的转归。

ICU/UICU 中 10%~20% 的急危病人出现 SIRPIDs,导致严重的神经损伤;导致精神状态受损;影响病人预后,在发作期改变时时需要治疗。

希望未来 CEEG 监测能够愈来愈多的应用于 NICU 危急重病人;研发单一、精确、多参数的实时监测及报警脑缺血、痫性发作的床旁监测新系统;研发新的功能成像方法,脑脊液神经元损伤指标能帮助确定 SIPIDs 意义;开展多中心研究来确定 SIPIRDs 治疗的紧迫性。

编辑: xuxue

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