郝飞教授:慢性荨麻疹的诊治进展

2017-09-14 11:09 来源:丁香园

慢性荨麻疹 (chronic urticaria,CU) 是以皮肤、粘膜的小血管扩张及渗透性增加导致局限性水肿反应为主要特征的一种疾病,属于皮肤科临床多发病和常见病,近年来,慢性荨麻疹的诊断及治疗已成为临床中的热点话题。

近日,由北京大学皮肤性病学系、北京大学人民医院、北京医学会皮肤性病学分会共同主办的「2017 北大特应性皮炎与免疫性皮肤病高峰论坛」系列学术活动在北京举办。与会期间,第三军医大学西南医院皮肤科的郝飞教授分别从以下四个方面,对慢性荨麻疹的诊治进展进行了阐述。

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图 1 郝飞教授在本次会议中进行精彩讲座

一、病因研究的局限性决定了病因治疗价值

慢性荨麻疹的病因是复杂而模糊的。2014 版中国荨麻疹指南将慢性荨麻疹的病因分为外源性和内源性。外源性病因强调一过性和可见性,包括物理刺激、食物、药物、植入物及运动等;内源性病因则强调持续性和隐匿性,包括自身免疫、精神因素、特异性体质等。

需要特别指出的是,慢性荨麻疹很少由变应原介导所致。虽然在特异性疾病中患慢性荨麻疹的风险比正常人高 2-3 倍,且儿童荨麻疹中有特异性疾病病史者发病风险更高,但检测阳性的过敏原与慢性荨麻疹的发病无明确关联。部分患者常抱怨因食用某些食物加重病情,但皮肤点刺及血清学检查阳性率较低(假变应原),食物过敏引起的慢性荨麻疹罕见。

感染是诱发荨麻疹的重要因素,慢性感染引发的慢性炎症可能是慢性荨麻疹发病的基础,但大多数感染并非需要病因治疗以控制荨麻疹。慢性荨麻疹与维生素 D 关系密切,患者血中 24-OH 维生素 D 常缺乏,且维生素 D 的缺乏与病情轻重相关联,而补充维生素 D 可提供抗组胺治疗的效果。

二、发病机制的复杂性决定了抗组胺药物的疗效

免疫性与非免疫性因素均参与了荨麻疹的发病过程中。在这一过程中,肥大细胞起到了关键性的作用。肥大细胞活化是荨麻疹发病中的中心环节,肥大细胞容易活化更是荨麻疹发病的重要基础,此外,肥大细胞活化后事件是影响荨麻疹发生发展、治疗反应和转归的重要因素。

荨麻疹皮损的发生由免疫介导机制和非免疫介导机制共同介导。免疫介导的机制包括自身性免疫(Ⅱ型,慢性为主)、IgE 依赖型(Ⅰ型,急性为主)、抗原抗体复合物(Ⅲ型,血管炎)、激肽或补体依赖性等;非免疫介导的机制包括直接刺激(如阿片制剂)、作用于血管(如荨麻蛰伤)、假变应原(如药物或食物)及血管转换酶抑制剂等。

甲状腺自身抗体在慢性荨麻疹发病中可起到一定的作用,因此对于顽固性、病程较长的女性患者可考虑相应治疗;血液中促进肥大细胞活化的物质不仅仅是 Ig 和凝血纤溶物质,还包括组胺等低分子量物质可促进肥大细胞脱颗粒;精神紧张、低皮质醇水平、慢性炎症与慢性荨麻疹严重程度也呈正相关。

三、临床诊断过程简单与细化是提高处置水平的基础

慢性荨麻疹的诊断需要简单与细化,其诊断程序包括如下 4 步:

(1) 病因学诊断与分析;

(2) 皮损的类型;

(3) 临床分型诊断; 

(4) 必要的鉴别诊断。

病因学分析中,既需要细化对患者的病史采集,也应有的放矢的进行病因学检查,更需要完整收集荨麻疹的临床表现。病史采集应侧重病程、风团频率和持续时间、相关性血管水肿、物理和锻炼诱发、治疗反应等方面。病因学检查方面,CRP、Ig 定量、自身抗体(甲状腺)、局灶性感染等方面也值得注意。

综上所述,病史询问的价值大于临床检查的价值,常规检查的价值大于过敏原测定的价值,多因素分析的价值大于单一因素分析。在收集荨麻疹临床表现过程中,需要注意的是不能只观察风团的频率、持续时间、形状、大小、分布等症状,也应注意相关的血管性水肿。

荨麻疹一般不需要鉴别诊断,但当患者病程小于 6 周且诊断明确为荨麻疹时,应注意急性自限性荨麻疹和慢性早期荨麻疹的鉴别诊断、急性荨麻疹与急性过敏症和急性感染的鉴别诊断。对于不能明确诊断的患者,应注意区别以风团和/或血管性水肿为主要表现的非荨麻疹类疾病。

四、强化临床用药的规范及重要性

慢性荨麻疹的治疗应遵循安全、有效、方便和规则的用药原则,以达到减少副作用、控制症状、提高依从性和提高管理质量的目的。对于慢性荨麻疹患者,可采取去除物理等触发或诱发因素的治疗手段;对于治疗抵抗的患者,则可采取低组胺饮食或低假变应原饮食、减轻神经紧张或压力、控制体内慢性炎症、治疗甲状腺相关疾病、补充维生素 D 等治疗手段。

2014 版中国荨麻疹指南推荐使用第二代镇静或低镇静抗组胺药治疗慢性荨麻疹,常规剂量使用 1-2 周不能有效控制症状则判断患者是否为诱导性荨麻疹,若为诱导性荨麻疹则采取特殊治疗,若非诱导性荨麻疹则更改抗组胺药物的种类、剂量或联用,症状仍无改善者增加 2 倍甚至 4 倍的剂量。剂量增加 4 倍后若症状得不到有效缓解则采用环孢素、糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白和生物制剂等荨麻疹的三线治疗手段。

与国外指南相比,我国荨麻疹指南有着如下的独特之处:

(1)明确区分疾病的病因和诱因,同时将各种病(诱)因分为外源性与内源性并强调各自的特征及作用;

(2)明确将疾病的发病机制定义为肥大细胞活化作为中心环节,可以解释免疫与非免疫因素发病的机制;

(3)分型中将国际上统称为可诱导性荨麻疹进一步分为物理性荨麻疹和非物理性荨麻疹,突出物理性荨麻疹在慢性荨麻疹中的地位;

(4)明确将诊断分为四个步骤,规范临床诊断流程;

(5)抗组胺药治疗策略中提出安全、有效、方便和全程的八字原则,有利于规范临床用药行为;

(6)考虑到中国的国情,提出强化同类抗组胺药联合的原则,以达到加量但不违反药物说明书的原则。

编辑: 小蘑菇点儿

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