王传跃教授:精神分裂症合理用药追求「至臻至简」

2017-09-19 13:56 来源:丁香园 作者:hanzzheng

金秋九月,桂花飘香。中华医学会第十五次全国精神医学学术会议 9 月 8 日在浙江杭州开幕。专题会「优化精神分裂症患者治疗结局」作为本次大会唯一一场「观点秀」,邀请到国内知名的中青年精神科专家,以 TED 演讲的形式,分享临床经验和观点,为广大临床工作者提供更多的思路和参考。丁香智汇整理了讲者演讲的部分精彩内容,与各位同道共享。

王传跃教授演讲中

首都医科大学附属安定医院临床精神病学教研室主任兼临床四科主任王传跃教授介绍了他的用药理念:「至臻」是追求完美,「至简」是「无招胜有招」(武侠中的最高境界)。「无招胜有招」可以解读为超越指南、融汇贯通、精准简约。

由于精神分裂症的表现复杂和我们的认识不足,治疗用药常常陷入「误打误撞」的试错性治疗。我们时而「瞎猫碰到死耗子」,虽然能把患者治好但不一定搞得清楚患者是什么;时而「胡子眉毛一把抓」,把各类药物全用上,患者「抓」回来了,但没搞清楚患者真正需要什么。王传跃教授指出,不仅仅是在精神分裂症的治疗上,我们要不断提高精神疾病药物治疗合理化。

贯彻药物治疗指南,提高用药的规范化

王传跃教授简要介绍了 APA 指南、荟萃指南、TIMA 流程及哈佛流程等多个国外精神分裂症的权威指南,多以流程图形式,一图搞定药物治疗流程。相比国际指南,中国多药联用的情况较多,且苯二氮䓬类被长期过度使用了。这些指南共同的基本原则是离不开三句话:

1. 初始治疗均推荐单一抗精神病药治疗,激越/攻击或失眠可短期加用苯二氮䓬类; 

2. 对于难治性患者,一致推荐单用氯氮平;

3. 单用氯氮平无效后才考虑联用其他抗精神病药或加用其他精神药物增效治疗。

识别患者个体差异 追求用药精准化

在精神分裂症患者中,1/3~1/2 的患者对无论典型或是非典型抗精神病药物的反应不佳。抑郁症患者中,也仅有 30%~45% 的患者在足量、足疗程的抗抑郁药物治疗下可以获得临床症状的完全缓解。而在用药过程中,不良反应的发生是众多的。

不良反应的发生与个体差异有关,可以用基因多态性来进行检测:有同时影响吸收转运和血脑屏障的 ABCB1 酶、肝脏代谢的 CYP450 酶,还有药效学环节的一些靶点,如 DA2R、5 HTR、SERT。有研究将 CYP2D6 分成 4 个亚型来表示精神药物的清除率:超快代谢型、正常代谢型、中间代谢型和弱代谢型。也有研究分析了 P450 酶基因多态性的人种差异,这些精准的代谢差异可以更有效地指导临床医生用药。

与抗肿瘤药物不同的是,聚焦精准医学的抗精神病药物的开发仍有许多空白。

至高境界少即是多 合理用药需极简化

抗精神病治疗中药物联用在临床上非常普遍,但是缺少证据支持。亚洲(32%)比欧洲(26%)、北美(16%)更多的联用两种以上的抗精神病药,尽管这种无依据可循的联用在亚洲已经整体下降,但在中国依然呈增长趋势,甚至已经形成了氯氮平被过多低剂量联用的「中国特色」。

多个抗精神病药联用的本意是为了提高疗效、控制紊乱行为等治疗学目的,然而多药联用并未获得充分的循证支持,反而增加了住院率、住院时间、不良反应、用药剂量、治疗费用及死亡率。

关于精神分裂症的增效治疗,APA 精神分裂症结局研究组(PORT)的建议如下:

  • 抗抑郁药的加用可能对精神病后抑郁有效,但没有足够证据用于阴性症状;

  • 抗焦虑要的加用治疗只有不充分的证据支持;

  • 抗躁狂药的加用治疗也没有足够的证据支持。

药物治疗「少即是多」

高剂量更容易带来药物不良反应。多巴胺决定个人性格特点,当过多的抗精神病药物阻断多巴胺受体影响关键的脑加工,也间接的抹杀了患者个性。抗精神病药,尤其是高剂量使用时可加速患者脑萎缩、损伤突触可塑性、恶化认知缺陷、抑制快感体验、削弱外显个性。除了体重的增加,抗精神病药还能独立的影响糖脂代谢。

抗精神病药的有时限治疗可行吗?王传跃教授认为,药物过早的减停往往恶化疾病转归,减药停药常常成为患者和家属与疾病抗争可量化的「成绩」,患方常对此有不当的期望,加上医生的「好心」,过早减停成为导致病情恶化和难治的主要根源之一。多数患者往往需要无限期的治疗,类同于糖尿病、高血压等慢性疾病的维持治疗。

王传跃教授在临床经验和循证证据的介绍中,指出目前医生给予的药物剂量常常超出患者本身对剂量的需求,高剂量用药不仅带来更多的不良反应,也对日后减药造成困难。不同患者不同用药的滴定,需要精神科医生在临床实践中用心探索琢磨。

王传跃教授简介

主任医师,教授,博士生导师。首都医科大学附属安定医院临床精神病学教研室主任兼临床四科主任。

从事临床精神病学和精神药物治疗学工作近 30 年。主要开展精神药物的治疗学和药代动力学研究,精神分裂症和抑郁症的临床和基础研究。主持或参与国家级课题 9 项、市级课题 5 项、新药试验 20 余项。

任中华医学会精神病学分会委员、中国神经科学学会精神神经专业委员会常委、中国老年保健协会抗衰老专业委员会委员、中国残疾人康复协会心理康复专业委员会副主任委员、卫生部卫生专业技术资格考试专家委员会委员、国家药典委员会第九届药典委员会医学专业委员会《临床用药须知》工作组专家。

《中华精神科杂志》常务编委,《中国神经精神疾病杂志》、《临床精神医学杂志》、《上海精神医学》、《药物不良反应杂志》和《中国医院用药评价与分析》编委,《国际精神病学杂志》和《精神医学杂志》特约编委。

编辑: xuxue

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