叶慧义教授:前列腺癌 MRI 诊断思路

2017-09-29 17:54 来源:丁香园

前列腺癌多见于中老年人,随着老龄化的发展,我国前列腺癌的发病率越来越高。2010 年中国肿瘤发病和死亡统计数据显示前列腺癌的发病率位列第 7 位。

在 2017 北京朝阳医院影像疑难病例及临床 MDT 研讨会上,来自中国人民解放军总医院的叶慧义教授以《前列腺癌 MRI 诊断思路》为题,进行了精彩演讲。

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图 1 中国人民解放军总医院叶慧义教授进行学术讲座

MRI 之前的前列腺癌诊断

磁共振(MRI)之前的诊断主要是指诊、血清前列腺特异性抗原(PSA)和超声筛查。一般认为 PSA<4 时没有前列腺癌;PSA 范围为 4~10,且指诊怀疑前列腺癌时建议活检;PSA 范围在 10~20 时,建议活检;PSA >20 高度怀疑前列腺癌(癌转移)。然而 2014 年发表在 JAMA 的研究显示,PSA<4 时,前列腺癌发生率为 18.1%;PSA 为 4~10 时,发病率为 15.9%;10~20 时为 31.3%;>20 为 73.6%。当 PSA <4 时,应注意观察血清游离前列腺特异性抗原 (fPSA) 与血清总前列腺特异性抗原 (tPSA) 的比值(fPSA/tPSA 比值),如比值小于 0.16,建议活检。

但依据 PSA 值穿刺诊断为前列腺癌的诊断率不到 50%,特别是 PSA 在 4~10 之间的患者穿刺活检的诊断率低。因此,PSA 因其获益、危险以及最佳筛查策略的不确定性,存在诊断灰区,增加假阳性结果以及活检和治疗的并发症,仍有争议。

前列腺影像检查方法如何选择

前列腺影像检查以 MRI 为主、PSA 为辅。MRI 诊断以 T2 和扩散加权成像(DWI)为主,动态增强扫描为辅,MRI 诊断前列腺癌的活检诊断率达 80% 以上。

正常情况下前列腺不大,MRI 移行带信号均匀或者混杂,动脉血供丰富,不均匀或均匀强化;外周带长 T2 信号,即高信号影,动脉期未见异常强化。

前列腺癌患者 MRI 外周带呈结节块状短 T2 异常信号(低信号),DWI 稍高和高信号;动脉期轻至中度异常强化,实质期和延迟期廓清;存在超高 b 值 DWI;病灶呈异常高信号。

外周带(经典部位)前列腺癌病例

1. 男,68 岁,tPSA = 10.9 ng/ml,fPSA = 1.89ng/ml,超声检查提示前列腺增生,右侧外周带低回声结节。

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图 2 外周带前列腺癌 MRI 表现

MRI 平扫时 b 值从 1000 到 3000,前列腺双侧外周带均异常高信号。诊断恶性前列腺癌可能性大,建议活检。

活检结果显示为前列腺癌。

2. 男,82 岁,tPSA 9.0ng/ml,超声检查提示前列腺增生。

MRI 平扫显示前列腺右侧外周带为主异常高信号,前列腺癌可能性大,建议活检。

活检结果显示前列腺癌。

移行带(相对少见部位)前列腺癌病例

1. 男,55 岁,tPSA = 3.41ng/ml,fPSA = 0.247ng/ml,超声发现左侧内外腺之间低回声结节,考虑为增生结节。

MRI 平扫超高 b 值显示前列腺左侧移行带为主异常信号,前列腺癌可能性大,建议活检。

活检结果显示前列腺癌。

2. 68 岁,男性,3 年前体检发现血 PSA = 12.66 ng/ml;患者拒绝穿刺活检,定期复查 PSA,10.17~16.07ng/ml。

MRI 平扫超高 b 显示前列腺双侧移行带异常信号结节,考虑恶性前列腺癌可能性最大,建议活检。

活检结果为前列腺癌。

前列腺癌与前列腺炎的鉴别

前列腺癌与前列腺炎临床中较难区分,需要准确的鉴别诊断。

1. 男,79 岁,tPSA = 6.1ng/ml,超声提示为前列腺增生。

MRI 随着 b 值升高,双侧外周带多发高信号出现衰减,不了解超高 b 值 DWI 的医师认为前列腺癌可能性大;但专家会诊认为前列腺增生、前列腺炎可能性最大。

活检诊断为前列腺增生,前列腺炎。

2. 男,52 岁,进行性排尿困难 2 年余;1 个月前化验 PSA = 7.058 ng/ml。

MRI 超高 b 值显示移行带和外周带分界清晰,外周带信号扩散性稍高或稍低,未见明确前列腺癌征象。不了解超高 b 值 DWI 的医师认为恶性(如前列腺癌)不能完全除外炎症,建议复查 PSA,穿刺活检;有经验的医师认为前列腺增生、前列腺炎可能性大。

活检结果为前列腺增生症,伴慢性炎细胞浸润。

前列腺癌量化诊断

前列腺癌量化诊断依赖表观扩散系数(ADC 值)阈值,若 ADC<0.6×10-3mm2/s,MRI 准确率为 90% 以上;ADC<0.7×10-3mm2/s,准确率为 80%~90%。

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图 3 前列腺癌 ADC 值阈值

前列腺影像报告和数据系统指南(PI-RADS)评分与前列腺癌的可能性:1 分,非常低,极不可能存在;2 分,低,不可能存在;3 分,中等,可疑存在;4 分,高,可能存在;5 分,非常高,极有可能存在。评分 4 或 5 分,应考虑活检。

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图 4 外周带、移行带 PI - RADS 评价分类 

理论上,前列腺移行带疾病评分以 T2WI 结果为主,外周带疾病评分以 DWI 结果为主。但在实际工作中此种评分存在问题,采用超高 b 值 DWI 结合 T2 更为准确。

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图 5 T2WI、DWI 应用分类标准 

DCE 评分标准:

具有以下三者之一判定为动态增强磁共振成像(DCE - MRI)阴性:早期无强化;扩散性增强,在 T2WI 或 DWI 上无相应的局灶性表现;对应病变在 DWI 上显示为前列腺增生特征,呈局灶性增强。

局灶性,早于或与邻近正常前列腺组织同时强化,与 T2WI 和(或)DWI 相应可疑病变符合的为 DCE 阳性。

小结

叶教授在本次会议中,通过理论与病例相结合的方式,深入浅出的介绍了前列腺癌 MRI 诊断思路。T2WI 结合超高 b 值 DWI 筛查前列腺癌较准确,简单易行;超高 b 值 DWI 改变了部分泌尿外科医师是否进行前列腺活检的决策(今后可能会改变前列腺癌检查流程)。但 DWI 显示癌灶区域与病理所见不能完全吻合,仍需要大样本、多中心点对点的前瞻性研究进行验证。

编辑: 小蘑菇点儿

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