前列腺癌多见于中老年人，随着老龄化的发展，我国前列腺癌的发病率越来越高。2010 年中国肿瘤发病和死亡统计数据显示前列腺癌的发病率位列第 7 位。
在 2017 北京朝阳医院影像疑难病例及临床 MDT 研讨会上，来自中国人民解放军总医院的叶慧义教授以《前列腺癌 MRI 诊断思路》为题，进行了精彩演讲。
图 1 中国人民解放军总医院叶慧义教授进行学术讲座
MRI 之前的前列腺癌诊断
磁共振（MRI）之前的诊断主要是指诊、血清前列腺特异性抗原（PSA）和超声筛查。一般认为 PSA＜4 时没有前列腺癌；PSA 范围为 4～10，且指诊怀疑前列腺癌时建议活检；PSA 范围在 10～20 时，建议活检；PSA ＞20 高度怀疑前列腺癌（癌转移）。然而 2014 年发表在 JAMA 的研究显示，PSA＜4 时，前列腺癌发生率为 18.1%；PSA 为 4～10 时，发病率为 15.9%；10～20 时为 31.3%；＞20 为 73.6%。当 PSA ＜4 时，应注意观察血清游离前列腺特异性抗原 (fPSA) 与血清总前列腺特异性抗原 (tPSA) 的比值（fPSA/tPSA 比值），如比值小于 0.16，建议活检。
但依据 PSA 值穿刺诊断为前列腺癌的诊断率不到 50%，特别是 PSA 在 4～10 之间的患者穿刺活检的诊断率低。因此，PSA 因其获益、危险以及最佳筛查策略的不确定性，存在诊断灰区，增加假阳性结果以及活检和治疗的并发症，仍有争议。
前列腺影像检查方法如何选择
前列腺影像检查以 MRI 为主、PSA 为辅。MRI 诊断以 T2 和扩散加权成像（DWI）为主，动态增强扫描为辅，MRI 诊断前列腺癌的活检诊断率达 80% 以上。
正常情况下前列腺不大，MRI 移行带信号均匀或者混杂，动脉血供丰富，不均匀或均匀强化；外周带长 T2 信号，即高信号影，动脉期未见异常强化。
前列腺癌患者 MRI 外周带呈结节块状短 T2 异常信号（低信号），DWI 稍高和高信号；动脉期轻至中度异常强化，实质期和延迟期廓清；存在超高 b 值 DWI；病灶呈异常高信号。
外周带（经典部位）前列腺癌病例
1． 男，68 岁，tPSA = 10.9 ng/ml，fPSA = 1.89ng/ml，超声检查提示前列腺增生，右侧外周带低回声结节。
图 2 外周带前列腺癌 MRI 表现
MRI 平扫时 b 值从 1000 到 3000，前列腺双侧外周带均异常高信号。诊断恶性前列腺癌可能性大，建议活检。
活检结果显示为前列腺癌。
2． 男，82 岁，tPSA 9.0ng/ml，超声检查提示前列腺增生。
MRI 平扫显示前列腺右侧外周带为主异常高信号，前列腺癌可能性大，建议活检。
活检结果显示前列腺癌。
移行带（相对少见部位）前列腺癌病例
1． 男，55 岁，tPSA = 3.41ng/ml，fPSA = 0.247ng/ml，超声发现左侧内外腺之间低回声结节，考虑为增生结节。
MRI 平扫超高 b 值显示前列腺左侧移行带为主异常信号，前列腺癌可能性大，建议活检。
活检结果显示前列腺癌。
2． 68 岁，男性，3 年前体检发现血 PSA = 12.66 ng/ml；患者拒绝穿刺活检，定期复查 PSA，10.17～16.07ng/ml。
MRI 平扫超高 b 显示前列腺双侧移行带异常信号结节，考虑恶性前列腺癌可能性最大，建议活检。
活检结果为前列腺癌。
前列腺癌与前列腺炎的鉴别
前列腺癌与前列腺炎临床中较难区分，需要准确的鉴别诊断。
1． 男，79 岁，tPSA = 6.1ng/ml，超声提示为前列腺增生。
MRI 随着 b 值升高，双侧外周带多发高信号出现衰减，不了解超高 b 值 DWI 的医师认为前列腺癌可能性大；但专家会诊认为前列腺增生、前列腺炎可能性最大。
活检诊断为前列腺增生，前列腺炎。
2． 男，52 岁，进行性排尿困难 2 年余；1 个月前化验 PSA = 7.058 ng/ml。
MRI 超高 b 值显示移行带和外周带分界清晰，外周带信号扩散性稍高或稍低，未见明确前列腺癌征象。不了解超高 b 值 DWI 的医师认为恶性（如前列腺癌）不能完全除外炎症，建议复查 PSA，穿刺活检；有经验的医师认为前列腺增生、前列腺炎可能性大。
活检结果为前列腺增生症，伴慢性炎细胞浸润。
前列腺癌量化诊断
前列腺癌量化诊断依赖表观扩散系数（ADC 值）阈值，若 ADC＜0.6×10-3mm2/s，MRI 准确率为 90% 以上；ADC＜0.7×10-3mm2/s，准确率为 80%～90%。
图 3 前列腺癌 ADC 值阈值
前列腺影像报告和数据系统指南（PI-RADS）评分与前列腺癌的可能性：1 分，非常低，极不可能存在；2 分，低，不可能存在；3 分，中等，可疑存在；4 分，高，可能存在；5 分，非常高，极有可能存在。评分 4 或 5 分，应考虑活检。
图 4 外周带、移行带 PI - RADS 评价分类
理论上，前列腺移行带疾病评分以 T2WI 结果为主，外周带疾病评分以 DWI 结果为主。但在实际工作中此种评分存在问题，采用超高 b 值 DWI 结合 T2 更为准确。
图 5 T2WI、DWI 应用分类标准
DCE 评分标准：
具有以下三者之一判定为动态增强磁共振成像（DCE - MRI）阴性：早期无强化；扩散性增强，在 T2WI 或 DWI 上无相应的局灶性表现；对应病变在 DWI 上显示为前列腺增生特征，呈局灶性增强。
局灶性，早于或与邻近正常前列腺组织同时强化，与 T2WI 和（或）DWI 相应可疑病变符合的为 DCE 阳性。
小结
叶教授在本次会议中，通过理论与病例相结合的方式，深入浅出的介绍了前列腺癌 MRI 诊断思路。T2WI 结合超高 b 值 DWI 筛查前列腺癌较准确，简单易行；超高 b 值 DWI 改变了部分泌尿外科医师是否进行前列腺活检的决策（今后可能会改变前列腺癌检查流程）。但 DWI 显示癌灶区域与病理所见不能完全吻合，仍需要大样本、多中心点对点的前瞻性研究进行验证。