在第六届京港感染论坛 17 日日程的下午的多学科诊治真菌病专题上，中日友好医院呼吸中心曹彬教授就《念珠菌血流感染治疗——遵从指南与基于临床思维》给我们带来了精彩的演讲。
念珠菌血流感染是常见的院内感染，念珠菌血症的发病率近年来不断上升，而念珠菌血症的病死率高达 40%。念珠菌血症治疗成功的关键就是及早诊断、及早治疗，去除危险因素并选用恰当的药物治疗。
曹彬教授首先为我们介绍了 IDSA2016 年更新版念珠菌管理指南。指南推荐棘白菌素为初始治疗首选，而氟康唑的治疗地位在下降。对于非粒缺患者，指南推荐初始治疗首选棘白菌素；而非危重患者和氟康唑敏感念珠菌感染患者，氟康唑可作为备选药物。对于粒细胞缺乏患者的治疗，虽然整体缺乏高级别证据，但初始治疗仍首选棘白菌素，而氟康唑作为了治疗的备选方案。重症患者中疑似感染的患者应首选棘白菌素并尽早开始治疗；对于近期无氟康唑暴露且无氟康唑耐药菌株定植的患者，可选用氟康唑为备选药物。重症患者的预防性治疗考虑选用氟康唑，而棘白菌素为备选。
2009 IDSA 指南 | 2016 IDSA 指南 | |
初始治疗 | 氟康唑或棘白菌素 | 棘白菌素 |
棘白菌素 | ①对重症患者倾向棘白菌素 ②对光滑念珠菌首选棘白菌素 | 在非粒缺、粒缺、重症患者的初始治疗中均为首选 经验性治疗时首选 |
氟康唑 | 作为备选方案 ①仅在非重症、无耐药风险时应用 ②对光滑念珠菌感染者需证实药物敏感，且需剂量加倍 可用于预防性治疗 |
以上推荐药物的更新主要基于如下三个方面：1. 念珠菌属分类及药敏特点：大部分种类念珠菌对于棘白菌素敏感性更高，MIC 值更低；2. 欧美国家念珠菌病原谱和耐药率的变化：白色念珠菌感染仍居首位，而光滑念珠菌感染明显增加；3. 棘白菌素的治疗优势：棘白菌素对于念珠菌属属于杀菌药物，且对氟康唑耐药的菌种仍有良好的疗效，对氟康唑不敏感的菌种不仅有良好的疗效且 MIC 低，体外药敏耐药率低，副作用低。
然而，棘白菌素也有一定的局限性。一些分析显示，对于近平滑念珠菌，棘白菌素体外 MIC 较高。而对于光滑念珠菌和克柔念珠菌，耐药率也呈现出了上升趋势。
曹教授指出，氟康唑在念珠菌感染的治疗中，氟康唑也有一定的应用价值。在充分评估患者病情严重程度、免疫状态、耐药风险的前提下可应用氟康唑为初始治疗。而棘白菌素初始治疗后，如临床稳定、菌种为氟康唑敏感、复查血培养阴性，可降级为氟康唑。对于特殊部位感染，如中枢系统、眼、泌尿系统感染，由于棘白菌素血药浓度低，推荐应用氟康唑及两性霉素 B。当然，氟康唑的价格优势也是应当考虑的因素。
那我国念珠菌血症流行病学有什么样的特征？欧美指南是否完全适用于我国？我国又有哪些关于念珠菌血症的临床研究呢？
曹彬教授给了我们相应的解答。我国目前念珠菌病中，白色念珠菌感染仍占首位，非白色念珠菌中，光滑念珠菌并不占多数，而近平滑念珠菌占首位。而光滑念珠菌对氟康唑的耐药率与国外报道大致相同。国内目前相关研究多为回顾性、样本量小，尚缺乏对氟康唑及棘白菌素治疗侵袭性念珠菌病直接或间接比较的临床研究。免疫抑制或高危患者经验性应用氟康唑或棘白菌素是否会增加念珠菌耐药风险目前也不清楚。
总结以上，国际指南对念珠菌血症的初始治疗提出了更新，明确的提出了棘白菌素为首选。而结合我国念珠菌病原谱特点，不宜机械搬用欧美指南。面对具体病人，药物选择应结合患者危重程度、免疫状态、念珠菌定植情况，平衡疗效、费用、副作用，并警惕经验性治疗带来的耐药风险。
本文转自微信公众号「京港感染论坛」