谢青教授:慢加急性肝衰竭最新进展

2017-12-08 14:05 来源:丁香园 作者:13811793290

由中国肝脏病杂志联盟、中华医学会肝脏病学分会药物性肝病学组、上海市感染病临床质量控制中心主办,上海交通大学医学院附属仁济医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院和《肝脏》杂志社承办的「上海国际肝病高峰论坛、第四届全国药物性肝损伤学术会议暨肝衰竭及其并发症诊治新进展研讨会」于 2017 年 12 月 1-3 日在上海胜利召开。与会期间,来自上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科的谢青教授从定义、发病机制和临床管理路径等方面,对慢加急性肝衰竭(ACLF)的最新进展进行了介绍。

ACLF 的定义和诊断标准

目前,ACLF 被广泛认可的定义是指以慢性肝病和肝硬化为基础,遭受一种或多种急性损伤打击导致严重的肝功能障碍,ACLF 患者的短期死亡率明显高于失代偿期肝硬化,预后转归则与急性肝衰竭相似。但由于对「急性」、「慢性肝病」和「衰竭」三个关键事件的定义存在争议,亚太肝病学会、欧洲肝病学会、美国肝病学会制定的 ACLF 仍然没有完全统一。世界消化病组织(WGO)联合三大学会对目前定义中的分歧进行了讨论,形成了一个新的共识定义,共识定义指出 ALCF 最常见的病因为酒精性肝病,最常见的诱因为感染,最常见的肝外器官衰竭为肾衰竭。共识定义同时将 ACLF 分为 A 型、B 型和 C 型,A 型主要以肝内损伤为诱因,更多见于东方国家;B 型、C 型则主要以肝外损伤为诱因。

ACLF 的发生和诱因

ACLF 的发生常常伴随着一些诱因事件,核苷类相关的 HBV 再激活是中国 ACLF 最常见的肝内诱因,包括肝炎活动但从未用抗病毒药物、随意停用抗病毒药物和发生耐药未挽救等。细菌感染在东西方 ACLF 诱因中仍居高位,是中国继 HBV 感染后的第二位诱因,也是肝外感染最主要的诱因。

欧洲 ACLF 患者感染的获得途径以医院感染为主,感染发生率高达 30-40%,患者感染特征以自发性细菌性腹膜炎(SBP)、尿路感染和肺炎为主,且易发生脓毒血症和休克,最终导致高死亡率。

我国的相关研究也发现感染是肝硬化或慢性肝病进展为 ACLF 的重要因素,也是 ACLF 的重要并发症。中国 ACLF 人群最常见的首次感染包括呼吸道感染、SBP、尿路感染和感染性腹泻等,患者的绝大多数感染通过医疗照护和医院感染获得。相关研究发现感染对疾病的进展影响很大,HBV 相关肝硬化伴急性失代偿患者无论入院还是住院期间发生感染,比没有感染的更易发生 ACLF,且患者出现感染或脓毒血症可以明显增加其死亡率。此外,肝功能衰竭患者肠道通透性增加,肠道细菌可移位导致患者免疫麻痹,最终进一步增加感染发生风险。有研究显示 ACLF 患者革兰阳性菌感染的比例在逐年上升,因此在经验性抗菌药物选择时还要兼顾到阳性菌。

ACLF 的临床预后和评估

对于 ACLF 患者预后评估的评分系统有许多,其中慢性肝功能衰竭联盟(CLIF)器官衰竭评分系统对 ACLF 死亡预测的准确性高于其它传统的评分系统。此外,还可根据患者入院 3-7 天的临床病程判断 ACLF 患者的生存率,患者的 ACLF 分级越低,其生存率越高。

对于 ACLF 的患者,应早期进行疾病诊断且明确诱因,并对患者采取合适的治疗措施。精准评估疾病的进展对患者的预后,精准识别哪些患者需要重症监护或肝移植,同时对部分患者应避免过度治疗。

ACLF 是一种临床综合征,对其治疗应强调综合管理,包括全身支持治疗、早期经验性抗菌治疗、病因治疗、过渡期治疗、肝移植治疗、并发症治疗等。ACLF 伴/不伴细菌感染的管理流程也不同,对于不伴细菌感染且未进展到 ACLF 的乙肝肝硬化失代偿患者,应按照常规的综合管理并监测患者器官功能,条件允许应尽早进行肝移植;对不伴细菌感染的 ACLF 患者,应及时转至 ICU 病房,严格筛查潜在的细菌感染,及时干预与全面管理,因其死亡率高达 70%,故应尽早对其行肝移植;对细菌感染伴或不伴 ACLF 的患者,应及时明确感染来源、部位、严重程度,在经验性使用抗菌药物时,还应兼顾到阳性菌,在抗感染治疗的基础上,对患者施行综合管理,若患者在治疗后疾病进展则需进行肝移植,患者病情平稳或好转应进行密切观察并在条件允许下行肝移植。

小结

ACLF 是一种伴多器官功能衰竭和高死亡率为特点的临床综合征,及时的干预、综合的管理、严格筛查潜在的细菌感染、多器官支持及肝移植对延缓疾病进展及降低患者死亡率有着重要的意义。

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