探案:七旬老妪患肺炎,看似普通实却难

作者:马玉燕、金文婷   2018-01-10
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作者:马玉燕、金文婷   审阅:胡必杰、潘 珏

本文转载自微信公众号「SIFIC 感染官微」

一、病史简介

女性,79 岁,浙江人,2017-9-5 入我科

主诉

发热伴咳嗽咳痰 4 天。

现病史

2017-9-2 无诱因出现发热,Tmax 38.8℃,无畏寒、寒战,偶有咳嗽咳白痰,伴头晕乏力,伴腹泻,每天 2-3 次,呈黄色稀便。无盗汗、气促胸痛、咯血、呕吐腹痛、皮疹、关节肿痛等。

当地医院查 WBC 7.0*10^9/L,N% 72.9%,Hb 104 g/L;hsCRP 26.6 mg/L,PCT 正常,G 试验阴性,血 K+ 2.9 mmol/L;痰涂片找抗酸杆菌*1 次阴性,痰细菌、真菌涂片+培养无殊;胸部 CT:「两肺支气管病变伴局部支气管扩张、两肺多发感染灶」;尿隐血 1+,尿蛋白±;腹部彩超:肝囊肿;胆囊息肉;心超:EF 77%,主动脉瓣钙化伴轻中度反流;三尖瓣轻度反流伴轻度肺动脉高压。予头孢哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星抗感染,患者仍有发热,Tmax 38.5℃ 左右,考虑 CAP(社区获得性肺炎)但曲霉感染不除外,为明确肺部病灶原因于 2017-9-5 入我科。

自发病来精神食眠可,小便如常,大便如前所述,体重无明显变化。

既往史:高血压 10 余年,不规则口服络活喜降压,血压控制在 155/70 mm/Hg 左右。无糖尿病、冠心病、肝炎、结核等病史。否认药物过敏史。

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二、入院检查及诊疗(2017-9-5)

体格检查

  • T 36.6℃,P 78 次/分, R 20 次/分,BP 155/77 mmHg;

  • 双肺呼吸音粗,未及明显干湿啰音

实验室检查

  • 血气(不吸氧):pH 7.49,PaC02 36 mmHg,PaO2 64 mmHg

  • 血常规:WBC 7.9*10^9/L,N% 71.1%,Hb 109 g/L

  • 炎症标志物:hsCRP 58.1 mg/L,ESR 83 mm/H,PCT 0.08ng/ml

  • 呼九联、肺炎支原体抗体、血隐球菌荚膜抗原、G 实验均阴性

  • 血电解质:Na+/K+/Cl-,分别 135/4/101 mmol/L

  • 肿瘤标志物:正常范围

  • 细胞免疫:CD4/CD8 1.2,CD4 585cells/ul,CD8 509cells/ul

  • 尿常规:蛋白-,WBC-,RBC-

  • 血培养*1 次:阴性

辅助检查

  • 胸部 CT:双肺多发病灶,较外院略进展。

  • 心超:无殊

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三、临床分析

病史特点

老年女性,急性起病,发热伴咳嗽咳白痰,无咯血、胸痛,起病初有腹泻,白细胞不高,炎症标志物轻中度升高,CT 示双肺多叶段病灶,团块、斑点状病灶为主,部分可疑晕征,外院头孢哌酮舒巴坦+左氧沙星抗感染效果不佳,仍有发热,入院胸部 CT(间隔 4 天)示病灶较前稍进展。肺部病灶原因考虑如下:

感染性疾病

  • 肺曲霉感染:老年女性,急性起病,双肺多发团块病灶,部分周围可见晕征,外院抗感染方案已覆盖不典型病原体等,但仍效果不佳,需要考虑肺曲霉感染。但间隔 4 天复查 CT,病灶未出现空洞,而且左下肺背段表现为多发斑点影,似为不支持点。可做痰真菌涂片+培养、血液「曲霉三联检」,尤其是气管镜检查行支气管肺泡灌洗(BAL)及经支气管肺活检(TBLB)以明确诊断。

  • 肺部非结核分枝杆菌(PNTM)感染:通常认为 NTM 感染发生于免疫力低下、或存在支气管扩张等结构性肺病的患者。近年来越来越多的研究表明,无上述两种基础疾病者,也可出现 NTM 感染。中老年女性多见,常表现为双肺多发斑点、斑片样病灶,典型的呈现薄壁空洞,多数临床症状较轻,炎症标志物升高不明显,病程进展较缓慢。但国外也有报道少数患者症状明显、发展较快。本例 CT 表现为双肺多发病灶,除团块病灶外,左下肺可见多发斑点病灶,需考虑 NTM 感染可能,确诊则有赖于微生物学和组织病理学检查。

  • 肺结核:发热伴咳嗽起病,CT 提示病灶右上肺为主,左下肺背段可见斑点样增殖灶,病灶具有一定的多形态性,常规抗感染治疗效果不佳,入院查血沉升高,虽然外院痰找抗酸杆菌一次阴性,但仍需警惕结核可能。进一步检查可做 T-SPOT、痰找抗酸杆菌和结核培养、甚至支气管镜检查肺活检。

  • 普通社区获得性肺炎(CAP):主要为肺炎链球菌、以及不典型病原体(支原体、衣原体或军团菌)引起的肺炎。患者夏末发病,急性起病,病初除发热、咳嗽外,有腹泻、低钾血症,且外院白细胞不高,炎症标志物升高不明显,需考虑不典型病原体尤其是军团菌感染可能,但外院头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星抗感染 4 天无好转,为不支持点。可做痰培养、尿军团菌抗原检测等相关检查以明确或排除诊断。

  • 病毒性肺炎:包括腺病毒、呼吸道合胞病毒、禽流感病毒等,广义说,也属于 CAP。病毒性肺炎通常进展较快,从本例的胸部 CT 表现和间隔 4 天的随访 CT 变化,本例不像病毒性肺炎。

非感染性疾病

  • 老年女性,发热伴咳嗽起病,无黄痰,伴尿蛋白±,外院广谱抗感染无效,随访 CT 示病灶较前有进展,需警惕少见疾病如 ANCA 相关性血管炎肺累及等。可做自身抗体、补体、24 小时尿蛋白等检查以明确或排除诊断。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

  • 9-6 予以伏立康唑 0.2 g q12 h +左氧氟沙星 0.6 g qd 抗感染;

  • 9-6 结果回报:T-SPOT:0/0;曲霉三联检阴性;ANA、ANCA 均阴性,补体正常

  • 9-6 支气管镜检查:

  • 气管:管腔内见较多脓性粘稠分泌物,予吸除,管腔通畅,粘膜光滑,隆突锐利

  • 左侧支气管:各支气管管腔内见较多脓性粘稠分泌物,予吸除,管腔通畅,各叶段粘膜肿胀,略粗糙,未见新生物。 

  • 右侧支气管:右上叶各支气管管腔内见较多脓性分泌物,粘膜肿胀,余各支气管管腔通畅,粘膜光滑,未见新生物。于右上叶行灌洗,右上叶后段行 TBLB 肺活检。

  • 9-7 支气管镜检查涂片:1)BAL:抗酸杆菌 1+;2)术后咳出物:抗酸杆菌 1+。

  • 9-8 支气管镜检查病理:慢性炎症改变;六胺银(-),PAS(-),抗酸(-),弱抗酸(-)。

  • 9-8 综合检查结果,考虑 NTM 可能大,停伏立康唑。保留左氧氟沙星,并加用利奈唑胺 0.6 g q12 h+亚胺培南 1 g q8 h 抗感染治疗(9-15 因恶心明显改比阿培南 0.6 g q12 h)兼顾 NTM 和其他细菌感染。

  • 9-10 4 天前采集的支气管肺泡灌洗 BAL,二代测序(NGS)检验结果:提示为「鸟分枝杆菌」。

  • 9-12 加克拉霉素 0.5 g q12 h 抗 NTM。体温转平,咳嗽咳痰较前好转。CRP、ESR 较前逐渐下降。

  • 9-15 起痰、肺组织分枝杆菌培养陆续报阳。

  • 9-21 随访血红蛋白明显下降 (Hb 109→81 g/L),暂停利奈唑胺。

  • 9-26 出院。复查 Hb 稳定,给药方案:克拉霉素 0.5 g q12 h+利奈唑胺 0.3 g q12 h+左氧氟沙星 0.4 g qd 口服治疗,嘱密切随访血常规。

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治疗后反应

胸部影像学

出院后随访

10-05 口服左氧氟沙星胃肠不适明显改莫西沙星 0.4 g qd,同时联用克拉霉素+利奈唑胺口服。10-12 当地随访血红蛋白再次明显下降 86 g/L 并出现血小板下降 93*10^9/L,暂停利奈唑胺。仅使用克拉霉素+莫西沙星治疗。12-26 随访胸部 CT 右肺病灶较前略吸收,但左肺病灶较前有进展。

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

肺部鸟胞分枝杆菌感染

诊断依据

老年女性,急性起病,发热伴咳嗽咳白痰,白细胞不高,炎症标志物轻中度升高,CT 示双肺多叶段多发团块、斑点状病灶,多次痰找抗酸杆菌阳性,但 T-Spot 0/0,应高度怀疑肺 NTM 感染可能。支气管肺泡灌洗做基因二代测序(NGS)检测提示为「鸟型分枝杆菌」,肺组织和多次痰培养培养为 NTM 生长,菌种鉴定为「胞内分枝杆菌」,联合抗 NTM 治疗后体温平,炎症标志物较前下降,肺内病灶较前吸收,因此肺部 NTM 感染诊断明确。由于实验室常规检测,不能有效区分鸟型分枝杆菌与胞内分枝杆菌,故本例感染的病原体,可称为鸟胞分枝杆菌复合群。

六、经验与体会

  • 近年来,随着人口老龄化、免疫抑制人群增多、以及实验室技术改进、临床认识增加等因素,NTM 病的发病率和患病率呈增加趋势。在一些发达国家甚至可能超过结核病。流行病学调查数据和我科的临床病例诊治情况看,PNTM 在我国可能被大量漏诊和严重低估,要尽量避免因厚涂片找抗酸杆菌阳性而被误诊为肺结核。临床上应加强对 PNTM 的学习及认识。

  • PNTM 多见于老年女性、存在支扩和 COPD 等慢性结构性肺部疾病患者中,但临床表现差异较大,轻者仅为体检发现无明显临床症状,炎症标志物不高,胸部 CT 示病灶进展缓慢。严重者呼吸道症状及发热等全身表现明显,甚至可以导致死亡。本例为老年女性,无结构性肺病基础,急性起病,毒性症状明显,炎症标志物升高,胸部 CT 进展较快,临床医生需警惕此类重症表现的 PNTM,以尽早进行针对性治疗,降低病死率。

  • PNTM 胸部 CT 影像学多表现为多发结节、斑片、实变影、树芽征、磨玻璃影、支气管扩张、空洞(尤其是薄壁空调)、纤维条索影、胸膜增厚等,并且常常多种形态病灶合并存在,此类患者尤其是常规抗感染无效时,需要考虑 PNTM 可能性。

  • 对临床疑似病例,反复留取痰标本送抗酸菌检查+分枝杆菌培养至关重要,必要时雾化导痰、支气管镜检查或经皮肺活检,灌洗液和肺组织送微生物及组织病理检查。除快速生长的 NTM 外,慢生长 NTM 获阳性培养时间很长,不能满足临床早期诊治的需要。「抗酸杆菌阳性+T-SPOT 阴性」或基因检测(包括 NGS),是可选择的 NTM 快速诊断技术,上海中山医院感染病科近 2 年,共诊治 PNTM 约 60 例,积累了不少成功经验。

  • PNTM 的治疗挑战并不亚于诊断。我国 NTM 菌种鉴定和体外药敏试验(包括受试药物品种选择)现状,显然不能满足临床需求。迫使临床上经验性治疗 NTM 仍为主要手段。文献资料及我科的治疗经验发现,利奈唑胺对 PNTM 治疗效果好,尤其是对病情严重或耐药 NTM,应用价值高,但本药长时间应用骨髓抑制等副作用也较明显,且价格昂贵,使其通常难以完成全程抗 NTM 治疗。我们认为使用利奈唑胺时,应综合权衡其治疗获益与可能的副反应。对于部分毒性症状严重的患者,急性期可选择使用利奈唑胺,甚至可联合碳青霉烯类药物,以期能快速杀菌,降低死亡风险。

参考文献

  • Haworth, C.S., et al., British Thoracic Society guidelines for the management of non-tuberculous mycobacterial pulmonary disease (NTM-PD). Thorax, 2017. 72(Suppl 2): p. ii1-ii64

  • Kwon, Y.S. and W.J. Koh, Diagnosis and Treatment of Nontuberculous Mycobacterial Lung Disease. J Korean Med Sci, 2016. 31(5): p. 649-59.

  • McShane, P.J. and J. Glassroth, Pulmonary Disease Due to Nontuberculous Mycobacteria: Current State and New Insights. Chest, 2015. 148(6): p. 1517-1527.

  • 姚雨濛等, T 细胞斑点试验对活动性结核与非结核分枝杆菌感染的鉴别诊断价值. 中华医院感染学杂志, 2017(12): 第 2683-2685+2690 页.

  • 姚景江, 贺亚琼与张亚林, 非结核分枝杆菌肺病的临床与 MSCT 表现. 中国医学影像技术, 2017(03): 第 414-418 页.

编辑: 安佳蔷    来源:SIFIC感染官微

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