知「难」行易·伺机而动的肠道菌群

作者:李杨   2018-01-09
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本文转自微信公众号「华山感染」

病例分享

一名曾因高血压肾病行肾移植术的 76 岁男性,因尿路感染入院。入院后给予环丙沙星联合头孢曲松抗感染后症状改善。出院后 1 周患者出现腹泻。每日腹泻次数达 4-5 次,伴纳差、体重减轻、发热、寒颤、乏力等。患者自述里急后重感明显。

患者是这么腹泻的:

面对腹泻患者,我们能想到哪些疾病?

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炎症性肠病:克罗恩病、溃疡性结肠炎等;

药物:泻剂、肠外营养、胃复安、二甲双胍、铁剂、NSAIDs、潘生丁、奥利司他、PPIs 等;

感染:病毒感染如诺如病毒、轮状病毒、腺病毒;细菌感染如弯曲杆菌、沙门氏菌、志贺菌、艰难梭菌等;

急性中毒:毒蕈、桐油、河豚、化学药物等;

……

接下来能做点什么?

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该患者为老年男性,腹泻前 1 周因尿路感染住院并接受抗生素治疗。患者基础疾病多,同时正处于免疫抑制状态(肾移植术后)。

这么多线索,你一定想到了它!

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艰难梭状芽胞杆菌感染是引起医院相关性胃肠道疾病的重要原因之一,同时也给医疗系统造成了很大负担。艰难梭菌感染患者通常住院时间长,而且往往会造成医院感染的大爆发。

如何优雅地应对可疑的 CDI 患者?

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识别艰难梭菌的重要两步!

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怀疑感染者首先初筛进行谷氨酸脱氢酶 (GDH) 抗原检测,所有的艰难梭菌在繁殖时,都会产生 GDH,可以认为是一种抗原蛋白。但该试验不能区分产毒菌株和不产毒菌株,通常用来作为筛选。GDH 检测阳性者进一步采取酶联免疫吸附试验检测艰难梭菌毒素 A 及 B。根据毒素检测结果再制定具体治疗方案。

抗生素别用的太快,停下来看看病人!

在开始治疗前首先需要对疾病严重程度进行评估,以便于更为细致、个体化的治疗。

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20%-30% 初发 CDI 患者会再次发作,多发生在初发症状缓解后 1-3 周内。第一次复发(第二次发作)建议万古霉素 125 mg qid 口服 10-14 天或非达霉素 200 mg bid 口服 10-14 天。50%-60% 会再次发生腹泻,可初始万古霉素 125 mg qid 口服,并考虑粪便移植(faecal microbiota transplant, FMT)。

CDI 病人管理

  • 腹泻病人须单间隔离至症状消失。解除标准为至少 48 小时无腹泻并且最近一次粪便 Bristol 量表为 1-4 型。

  • CDI 患者饭前、便后需要用肥皂水洗手。接触患者的医务人员或访客须穿戴一次性手套、隔离衣。院内使用 1:10 次氯酸钙溶液消毒。

  • 所有 CDI 患者都会进行溯源及根源分析。

  • 如 28 日内同一病房或科室发生 2 例及以上感染病例,可作为暴发事件处理。必要时可关闭病房,并将分离的菌株送去核酸分型检测。

如此规范的处理,来源于哪一家医院呢?

答案是英国的每一家医院。

—— 以上 CDI 诊治规范内容来自金嘉琳教授英国曼彻斯特研修项目纪实。

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华山医院感染科金嘉琳教授在英国曼彻斯特

病例整理自:Kelly C P. A 76-year-old man with recurrent Clostridium difficile-associated diarrhea: review of C. difficile infection.[J]. Jama, 2009, 301(9):954.

CDI 诊治规范原文:Richard Catlin, Katy Edwards, Samim Pate. Investigation and Management of Clostridium difficile infection in Adults Policy.

编辑:李杨

专家审稿:张文宏教授,金嘉琳教授

编辑: 安佳蔷    来源:微信公众号「华山感染」

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