【编者议】一位溺水后患者，以咳嗽、发热、呼吸困难为主要表现，痰培养示气单胞菌属，予以多种抗生素抗感染治疗，患者病情无好转，完善支气管肺泡灌洗检查，BALF 培养示桔黄赛多孢菌，根据药敏加用足量伏立康唑抗真菌治疗，同时加用特比萘芬和卡泊芬净三联抗真菌治疗，患者呼吸困难仍无明显好转，仍存在寒战高热，Tmax 39.9℃，氧合不能维持，复查 CT 示双肺实变较前加重，经皮肺穿刺示机化性肺炎，于甲基强的松龙治疗后好转。故溺水患者需要密切警惕赛多胞菌感染可能性，在感染后亦要警惕机化性肺炎的可能性，及早诊断及治疗可改善其预后。病程中根据病原学结果及时调整治疗方案，合适的时机恰当的选择穿刺、支气管镜等有创检查，有助于对于感染控制不佳时疾病判断。
患者男，52 岁，主因「咳嗽、咳痰、呼吸困难 9 天，加重伴发热 6 天」于 2016 年 8 月 22 日入院。患者 8 月 13 日不慎溺水，水质条件较差，溺水时间 2-3 分钟左右即被救出，意识丧失，于当地医院短暂行气管插管辅助呼吸，意识转清后拔管，完善胸部 CT 示：「双肺散在斑片状实变，下肺为主」（图 1）。痰培养示豚鼠气单胞菌。给予「亚胺培南、万古霉素、氟康唑」及对症退热化痰治疗。症状未见明显缓解，遂转入上级医院，予「莫西沙星、万古霉素、甲强龙」治疗，2016 年 8 月 18 日 复查肺部 CT 示：双肺斑片影和实变影较前加重（图 2），故为求进一步治疗收住入院。患者既往 2 型糖尿病 4 年，口服二甲双胍早 500 mg，晚 1000 mg 每日，餐前血糖控制在 5-7 mmol/L。
图 1 双肺散在斑片状实变，下肺为主
图 2 双肺斑片影和实变影较前加重
入院查体：体温 38.2℃，脉搏 100 次/分，呼吸 20 次/分，血压 140/90 mmHg，肺部听诊呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音。
入院诊断：1、溺水吸入性肺炎；2、I 型呼吸衰竭； 3、2 型糖尿病
入院予以高流量吸氧维持氧和，并先后予头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗，患者症状无好转，双肺呈弥漫性病变，考虑真菌感染或肺孢子菌感染不除外，加用联磺甲氧苄啶及两性霉素 B 抗感染治疗。之后患者氧饱和度不能维持，改用无创呼吸机辅助通气，仍有高热，Tmax 40℃。床旁纤维支气管镜检查肺泡灌洗液培养示赛多孢菌（图 3），体外药敏对伏立康唑敏感，停用磺胺及两性霉素 B，改为伏立康唑抗感染，亚胺培南西司他丁降级为头孢哌酮舒巴坦, 患者体温仍有波动，但高峰下降，8 月 28 日复查胸部 CT 实变为主 (图 4)， 9 月 3 日根据药敏抗真菌治疗方案改为伏立康唑（600 mg/d）联合卡泊芬净治疗，9 月 7 日加用特比萘芬三联抗真菌治疗。但是，患者仍存在寒战高热， Tmax 39.9℃，氧合好转后再次下降，B 超引导下胸水穿刺及肺穿刺检查，病理「机化性肺炎可能性大」（图 5），9 月 16 日在充分抗真菌治疗前提下，针对机化性肺炎加用甲强龙 40 mg qd 静点，患者体温正常，氧合好转。10 月 5 日晨起突发呼吸困难，床旁胸片示右肺自发性气胸，予以胸腔闭式引流后症状好转。
图 3 肺泡灌洗液可见赛多孢菌
图 4 双肺实变
图 5 镜下肺泡间膈见纤维组织增生，肺泡腔内可见息肉样纤维母细胞增生
转归：10 月 21 日症状好转，复查胸部 CT 示右肺中叶及双肺下叶实变影部分吸收好转，右斜裂叶间裂包裹性积气（图 6）。出院后继续口服伏立康唑抗真菌治疗。治疗过程见图 7。
图 6 实变影部分吸收好转, 右斜裂叶间裂包裹性积气
图 7 患者入院后用药情况
【讨论】：该患者溺水后肺内发生吸入性化学性损伤，同时多种微生物侵入下呼吸道及肺内，其中少见并且耐药性较强为赛多孢菌。经基因测序后明确为桔黄赛多孢菌。赛多孢属 Scedosporium 1919 年因尖端赛多孢 S. apiospermum 而被认识 [1]。近年来，该属真菌在我国引起系统及播散性感染的报道逐渐增多。常见报道包括尖端赛多孢菌和多育赛多孢菌，它们均对多种抗真菌药物耐药，其治疗通常十分困难。桔黄赛多孢菌于 2005 年由 Gilgado F 等人首次报道 [2], 研究显示桔黄赛多孢菌具有与多育赛多孢菌类似的耐药性及毒力 [3], 可引起肺部、中枢神经系统以及骨髓感染 [4-6]，药物敏感性首选伏立康唑，其次泊沙康唑。该患者发病早期出现呼吸衰竭（病程第 2 周），发现赛多孢菌后予以伏立康唑、卡泊芬净联合特比萘芬强有力的三联抗真菌治疗后体温及氧合逐步好转。提示在接诊溺水患者时需要警惕赛多孢菌感染可能，早期行气管镜肺泡灌洗获取病原显得尤为重要。在明确为赛多孢菌感染后需足量伏立康唑，必要时联合使用棘白菌素类及烯丙胺类药物协同抗感染治疗。病人在病程第 4-5 周出现机化性肺炎改变，第 6 周出现气胸并发症，亦提示在其疾病过程中亦需警惕肺部机化改变可能，完善肺活检可以尽早明确疾病转归。
作者：刘锡曈 首都医科大学附属北京中医医院 李丽娟 中日友好医院
责任编辑：王一民 中日友好医院
