美国心脏病学会杂志（JACC）于 12 月 22 日发布了最新心衰治疗专家共识，即心衰治疗的临床决策路径。
该路径指出，标准的初始治疗是金三角：ACEI/ARB、β受体阻滞剂和利尿剂。在此基础上，可考虑加用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、醛固酮拮抗剂、伊伐布雷定、肼苯达嗪/硝酸异山梨酯（HYD/ISDN）。
金三角用法
1. ACEI/ARB：
选择初始剂量的 ACE 或 ARB；每两周增加一次 ACEI/ARB；剂量至达到最大耐受剂量或靶剂量，开始服药至滴定期间监测血压、肾功能。
2. β受体阻滞剂
选择初始剂量的选择性β受体阻滞剂；每两周增加一次剂量，直至达到最大耐受剂量或靶剂量，开始服药至滴定期间监测心率、血压和有无充血症状；
3. 利尿剂
选择初始剂量的袢利尿剂；初始剂量由多种因素决定，包括利尿剂治疗敏感性和肾功能；滴定剂量从而缓解充血症状。某些情况下需减少利尿剂剂量，增加 ACEI/ARB/ARNI 剂量。
开始服药至滴定期间监测血压、电解质和肾功能，袢利尿剂剂量较大时（呋塞米 120 mg，一天两次），可考虑：①换用其他祥利尿剂或② 加用噻嗪类利尿剂。
开始服药至滴定期间监测血压、电解质和肾功能。
4. 剑客四：使用 ACEI/ARB 后病情稳定的患者换用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
如果患者使用 ACEI/ARB 后病情稳定，血压维持稳定，GFR＞30 ml/min，应考虑将 ACEI/ARB 更换为 ARNI, 从 ACEI 过渡到 ARNI 时，应严格遵守停用 36 小时 ACEI，以避免血管水肿，但从 ARB 切换到 ARNI 时不需要提前停药。
ARNI 的适应证是：LVEF ≤ 40%，NYHA 心功能Ⅱ级的心力衰竭。
5. 剑客五：醛固酮受体拮抗剂
至少每两周增加一次醛固酮受体拮抗剂剂量，直至最大耐受剂量或靶剂量，服药 2～3 天和第 七 天监测电解质，尤其是钾和肾功能。随后每月监测 1 次，监测 3 个月；然后每 3 个月监测一次。
6. 剑客六：伊伐布雷定
伊伐布雷定的适应证是 LVEF ≤ 35%，已应用最大耐受剂量的β受体阻滞剂，窦性心律，静息心率 ≥ 70 次/分，NYHA 心功能 Ⅱ～Ⅲ级患者。
7. 剑客七：肼苯达嗪/硝酸异山梨酯
适用于非裔美国人。
何时转诊？
1. 新发心力衰竭；
2. 慢性高危心力衰竭，应遵循 I-NEED-HELP 原则，伴有下列问题之一：
I：静脉予以正性肌力药物；
N：纽约心脏协会心功能分级Ⅲ～Ⅳ级，或钠尿肽水平持续升高；
E：终末器官衰竭；
E：射血分数 ≤ 35%；
D：除颤仪电击除颤；
H：住院治疗＞1 次；
E：增加利尿剂剂量仍有水肿；
L：收缩压 ≤ 90 mmHg，或心率过高；
P：严重无法耐受指南规范治疗。
3. 以下类型的心力衰竭：A 怀疑缺血性心力衰竭；B 怀疑心肌炎；C 怀疑心肌病；D 瓣膜病性心力衰竭。
来源：2017ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart FailureTreatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JACC. 2017.
本文由微信公众号「中国循环杂志」授权发布。