美国公布心衰管理路径:从金三角到七剑客

2018-01-16 17:34 来源:中国循环杂志 作者:1989sunshine

美国心脏病学会杂志(JACC)于 12 月 22 日发布了最新心衰治疗专家共识,即心衰治疗的临床决策路径。

该路径指出,标准的初始治疗是金三角:ACEI/ARB、β受体阻滞剂和利尿剂。在此基础上,可考虑加用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、醛固酮拮抗剂、伊伐布雷定、肼苯达嗪/硝酸异山梨酯(HYD/ISDN)。

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金三角用法

1. ACEI/ARB:

选择初始剂量的 ACE 或 ARB;每两周增加一次 ACEI/ARB;剂量至达到最大耐受剂量或靶剂量,开始服药至滴定期间监测血压、肾功能。

2. β受体阻滞剂

选择初始剂量的选择性β受体阻滞剂;每两周增加一次剂量,直至达到最大耐受剂量或靶剂量,开始服药至滴定期间监测心率、血压和有无充血症状;

3. 利尿剂

选择初始剂量的袢利尿剂;初始剂量由多种因素决定,包括利尿剂治疗敏感性和肾功能;滴定剂量从而缓解充血症状。某些情况下需减少利尿剂剂量,增加 ACEI/ARB/ARNI 剂量。

开始服药至滴定期间监测血压、电解质和肾功能,袢利尿剂剂量较大时(呋塞米 120 mg,一天两次),可考虑:①换用其他祥利尿剂或②  加用噻嗪类利尿剂。

开始服药至滴定期间监测血压、电解质和肾功能。

4. 剑客四:使用 ACEI/ARB 后病情稳定的患者换用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)

如果患者使用 ACEI/ARB 后病情稳定,血压维持稳定,GFR>30 ml/min,应考虑将 ACEI/ARB 更换为 ARNI,  从 ACEI 过渡到 ARNI 时,应严格遵守停用 36 小时 ACEI,以避免血管水肿,但从 ARB 切换到 ARNI 时不需要提前停药。

ARNI 的适应证是:LVEF ≤ 40%,NYHA 心功能Ⅱ级的心力衰竭。

5. 剑客五:醛固酮受体拮抗剂

至少每两周增加一次醛固酮受体拮抗剂剂量,直至最大耐受剂量或靶剂量,服药 2~3 天和第 七 天监测电解质,尤其是钾和肾功能。随后每月监测 1 次,监测 3 个月;然后每 3 个月监测一次。

6. 剑客六:伊伐布雷定

伊伐布雷定的适应证是 LVEF ≤ 35%,已应用最大耐受剂量的β受体阻滞剂,窦性心律,静息心率 ≥ 70 次/分,NYHA 心功能 Ⅱ~Ⅲ级患者。

7. 剑客七:肼苯达嗪/硝酸异山梨酯

适用于非裔美国人。

何时转诊?

1. 新发心力衰竭;

2. 慢性高危心力衰竭,应遵循 I-NEED-HELP 原则,伴有下列问题之一:

I:静脉予以正性肌力药物;

N:纽约心脏协会心功能分级Ⅲ~Ⅳ级,或钠尿肽水平持续升高;

E:终末器官衰竭;

E:射血分数 ≤ 35%;

D:除颤仪电击除颤;

H:住院治疗>1 次;

E:增加利尿剂剂量仍有水肿;

L:收缩压 ≤ 90 mmHg,或心率过高;

P:严重无法耐受指南规范治疗。

3. 以下类型的心力衰竭:A  怀疑缺血性心力衰竭;B  怀疑心肌炎;C  怀疑心肌病;D  瓣膜病性心力衰竭。

来源:2017ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart FailureTreatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JACC. 2017.

本文由微信公众号「中国循环杂志」授权发布。

编辑: lix

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