房颤抗凝:不可忽视却常被忽视的问题

2018-01-21 12:00 来源:郭艺芳心前沿 作者:1989sunshine

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目前我国房颤管理方面存在两大短板:一是房颤筛查未受到应有重视,二是抗凝治疗覆盖率严重不足。在新版欧洲指南中,对这两方面问题均进行了重点讨论并做出相应推荐。

关于房颤筛查

对于 65 岁以上老年人,在检查脉搏与心电图时应注意是否存在房颤;在不明原因缺血性卒中或短暂脑缺血发作的患者中,应进行至少 72 h 的动态心电图检查,以便检出可能存在的阵发性房颤。若无阳性发现,建议进行更长时程的心电图记录;对于 75 岁以上或卒中高危患者,也推荐进行系统性心电图检查以筛查房颤。

【解析】

我国是卒中大国,除高血压外,房颤是导致缺血性卒中高发的另一个重要危险因素。无论持续性或永久性房颤还是阵发性房颤,均会显著增加缺血性卒中风险。因此,在高危人群中积极筛查房颤对于制定正确的卒中预防策略至关重要。这一问题在我国一直未受到应有重视。特别是缺血性卒中或短暂脑缺血后的患者,部分患者可能属于非瓣膜性房颤所致的心源性卒中。若不进行房颤筛查并予以必要的抗凝治疗,此类患者未来复发卒中的风险很高。

因此通过日常体检、心电图检查、动态心电图检查反复筛查房颤应作为卒中二级预防的重要内容之一。目前无创性可穿戴长程心电监测系统(连续记录 7-14 天)在我国的临床应用逐渐增多,为卒中患者房颤筛查提供了便利。积极推广应用这些新技术,对于缺血性卒中或短暂脑缺血发作的二级预防具有重要价值。

关于抗凝治疗

欧美国家指南推荐将 CHA2DS2-VASc 评分系统做为房颤患者卒中风险评估工具。建议 CHA2DS2-VASc 评分 ≥ 2 分的男性或 CHA2DS2-VASc 评分 ≥ 3 分的女性应用抗凝药物治疗;CHA2DS2-VASc 评分 = 1 分的男性或 CHA2DS2-VASc 评分 = 2 分的女性根据患者具体情况决定是否进行抗凝治疗。

在抗凝药物选择方面,首先推荐新型口服抗凝剂(阿哌沙班、达比加群酯、依度沙班、利伐沙班),这些新型药物具有用法简单、疗效可靠、不用常规监测凝血功能、安全性好等优势。若不具备应用新型口服抗凝剂的条件(例如缺乏药品供应或价格因素),应选用华法林抗凝治疗。华法林治疗过程中需要监测 INR,使其稳定在 2-3 之间。

【解析】

房颤患者卒中风险评估是制定抗凝治疗方案的依据。欧美指南建议将 CHA2DS2-VASc 评分系统做为房颤患者卒中风险评估工具,但个人认为在我国、特别是广大基层医疗机构应该首推 CHADS2 评分系统,后者更为简单易记,便于在临床上广泛推广应用。对于具备抗凝治疗指征的患者,应考虑启动抗凝药物治疗。

无论采用新型口服抗凝剂还是传统的华法林,均能有效降低缺血性卒中风险。很多患者、甚至医生因为对抗凝药物的出血性不良反应过度恐惧,使患者失去抗凝药物治疗的机会,最后发生致死或致残性卒中,这种情况在我国非常普遍。只有充分重视高危人群中的房颤筛查、并对具备抗凝治疗适应证的患者进行抗凝药物治疗,才能改善这一局面。

郭艺芳,主任医师,教授,医学博士,博士生导师。河北省人民医院副院长,兼任中国医师协会心血管内科医师分会常委(兼高血压工作委员会副主委)、中国医师协会高血压专业委员会常委、中华医学会老年医学分会委员、中国老年医学学会高血压分会副会长、中国高血压联盟常务理事、河北省医学会老年医学分会主委、河北省医师协会高血压分会主委。《中华内科杂志》、《中华老年医学杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华全科医师杂志》编委,《中华高血压杂志》与《中国心血管杂志》常务编委。

本文由微信公众号「郭艺芳心前沿」授权发布。

编辑: lix

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