随着新的细胞培养模型和基于小型动物研究模型的建立，寻找治愈慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染的新治疗方案引起了越来越多研究者的兴趣。这些新体系为研究病毒的整个生命周期以及寻找潜在治疗靶点提供了绝佳的机会。这里我们整理了 HBV 感染的研究历程，以期促进慢乙肝及其相关疾病治疗的发展。
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乙肝的流行病学及防治现状
HBV 是一种嗜肝病毒，为非致细胞病变性的、部分双链 DNA 病毒，通过逆转录进行复制，致急慢性肝炎、肝硬化、肝癌、肝衰竭以及死亡。目前约 20 亿人感染 HBV，其中 2.5 亿是 HBsAg 阳性的慢性感染病人。抗病毒药物可以抑制病毒复制并延缓疾病进展，但这些药物并不能根治乙肝。抗 HBV 治疗是一种终身的、昂贵的治疗方法并有一定局限性。目前已有高效保护性疫苗，世界卫生组织和国家科学、工程和医学科学院最近宣布如果治愈方案可以作为疫苗预防的补充，那么 HBV 的清除是可能实现的。
慢乙肝治愈的挑战及研究路线
任何病毒感染治疗的发展都需对病毒的生命周期及其与宿主的相互作用有充分、深入地了解，从而寻找从被感染细胞中将病毒清除的机会。清除病毒是最重要的。总体来说，病毒经历的步骤包括进入、脱膜、建立和维持细胞核内的转录模板（cccDNA）、转录、翻译、复制、组装、运输和释放以及衣壳包裹病毒颗粒的再入核。清除病毒也要宿主免疫系统的参与，从而控制病毒从残留的感染细胞中播散并阻止病毒击败宿主反应，帮助清除病毒感染的细胞。
早在 50 年前就发现 HBV，但由于研究 HBV 所需的实验体系尚未建立，病毒循环的大部分步骤以及与宿主相互作用的特点只研究清楚了一部分。此外，尽管目前的抗病毒药可以直接抑制 HBV DNA 复制，但因其不能阻止 HBV cccDNA 转录模板的产生和存在——病毒基因组稳定的细胞核内存在形式，因此很少能治愈，想要治愈 HBV 必须清除或者永远沉默 cccDNA。
幸运的是，目前已经有了可以对 cccDNA 发生、稳态和消失进行更细致分析的研究体系，同时也可以对病毒生活周期的其他步骤进行研究。现在正处于探索期的开始，清除病毒的 cccDNA 转录模板是否可以治愈慢乙肝，这种治愈是偶然的还是适用于所有人都有效尚不清楚。
研究机构应遵循以下的原则研究慢性 HBV 感染治愈的方案：
1. 治疗 HBV 最可靠的方法是清除或永久沉默其 cccDNA。
2. 治愈乙肝最大的阻碍是对控制 cccDNA 产生、稳态和消失的分子机制理解有限。
3. 由于近期的技术进步已阐明这些机制，解开这些谜团指日可待。
4. 在这些研究中发现的 cccDNA「生命周期」中的弱点可以用来开发小分子和其他消除或永久沉默 cccDNA 的分子策略。
5. 这些研究将探索的是未知的内容，结果无法预测。因此，建议除了直接作用于 cccDNA 的方案，针对病毒生命周期中其他靶点、间接抑制 HBV cccDNA 或可以安全建立治愈性抗病毒免疫反应的方案也应同时进行。
6. 这些研究包括对 cccDNA 诱变的遗传方法（如 CRISPR/ Cas9）, 表观遗传修饰或其他可抑制 cccDNA 转录（如 HBV 靶向反义链和 siRNA, HBx 抑制等）或阻止其循环（如: 衣壳抑制剂）的方案。
当然，强有力的基础和转化研究对于更好地定义慢性 HBV 感染病人的免疫应答的本质也是必不可少的。理想情况下，在单个 B 细胞水平检测抗体反应可以揭示慢性感染病人产生的是哪种中和抗体，并预测通过直接抗病毒药物「治愈」的病人是否需要主动免疫，以防止治疗后残留在肝内感染细胞中的病毒播散，以防止再次暴露。
同样，在治疗前、治疗中和治疗后，必须对 HBV 特异性 T 细胞反应的功能和表型特征进行研究，以确定其对某一治疗策略耐受或失败的影响程度。此外，还应该研究免疫策略诱导 T 细胞介导的 HBV 感染细胞选择性清除、抗体介导的抗病毒效应分子传播至感染细胞、T 细胞检查位点抑制、CAR - T 细胞注射等。
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这些研究应该是逐步推进的，临床工作的结果指导实验室工作，反之亦然。通过这种方式，可以观察到免疫生物学，感染细胞数量和其他慢乙肝的临床指标作为医疗干预手段的作用。
肝细胞癌 (HCC) 是慢性乙型肝炎的结果。因此，要全面解决慢性乙型肝炎的相关问题，提高对 HCC 分子基础的认识，指导早期检测和治疗是至关重要的。临床合作网络也应该加强并扩展以方便使用早期检查策略评估 HCC 以及 HBV 和 HCC 的治疗。
同样需要指出，任何直接或间接激活细胞毒性 T 细胞对 HBV 的反应的干预都能杀死所有受感染的肝细胞，这在只有少数肝细胞被感染并且肝功能良好的病人中，无疑是好的。另一方面，如果病人被感染肝细胞数量很多并且肝储备功能不佳，这可以引起慢加急性肝病甚至致命。因此，任何激活细胞毒性 T 细胞的干预手段，必须有一个合适的 「黄金区」，保证它可以杀死足够的肝细胞恰到好处清除感染，同时又不会引发急性肝功能不全或使慢性肝病恶化。我们希望在治疗前预测病人对治疗方案会产生怎样的免疫应答，必须记住一点医生的首要责任是「不伤害病人」。
最近 Revil 的一篇综述（2016）对 HBV 的研究提出了明确的目标，科学工作者、临床医生和出资者组成了国际联盟，致力于消除乙肝病毒（ICE-HBV）。我们的目的是支持该联盟的努力，并完善相关细节，为政府和其他机构的决策者制定路线图，并规划长期研究。
（图片来源：http://ice-hbv.org）
乙型肝炎的治疗也有可能大大降低丁肝相关的终末期肝病和肝癌的发病率和死亡率，尽管这些疾病本身也需要有一个具体的研究安排。
研究多样化的病毒基因产物和生命周期对于发现干预机会是很重要的。目前为止，在所有的候选方案中，清除 HBV cccDNA 是最有可能在有限的抗病毒治疗之后实现持久的慢性乙型肝炎病毒治愈的方法。但是可以通过药物、生物、基因编辑、免疫调节等手段能实现 cccDNA 清除到何种地步是需要回答的重要问题。虽然 cccDNA 的转录沉默可能比实现 cccDNA 消除更容易实现，但这可能需要终生的治疗才会发挥作用，除非它触发了一些不可预测的下游效应，比如通过免疫介导或非胞溶性途径从感染细胞中清除 cccDNA。因此，应该实施强有力、全面、资金充足、研究计划，采用多种互补方案，在公共平台及时共享相关成果。
参考文献： Alter H, Block TM, Brown N, et al: A Research Agenda forCuring Chronic Hepatitis B Virus Infection. Hepatology 2017 Sep 6.
本文转自微信公众号「瑞金感染科」
作者：孙烨
专家审核：谢青
