贲门癌和食管癌有鸡毛关系?!—解读「贲门癌」

作者:北京大学肿瘤医院胸外科李少雷医师   2018-01-18
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贲门癌和食管癌有鸡毛关系?!

有关系,食管癌和贲门癌(可以叫食管胃交界部癌)的诊疗指南是放在一起的,至少美国人是这样认为的,Esophageal Cancers and Esophagogastric Junction Cancers 常放在一起被讨论。

为了方便同行之间交流,更好的走向世界,「贲门癌」的概念正在逐渐被废弃,取而代之的是食管胃交界部癌,或者说胃食管交界部癌。食管和胃谁在前在后则无关紧要,各种叫法都有,不过按照直接的翻译应该叫食管胃交界部癌,按照这个病的生物学特点,更偏向胃,胃放在前面叫胃食管交界部癌更为妥当。

此外,食管胃交界部癌的病理类型均为腺癌,很多学者和论著都称之为食管胃交界部腺癌。

所以,请记住,「贲门癌」现在最官方最科学的名字叫「食管胃交界部腺癌」。

「贲门」指的就是胃和食管交界处的区域,做过胃镜的人都知道,报告里会描述我们的齿状线如何,齿状线就是食管和胃相连接的区域,食管黏膜是鳞状上皮,胃黏膜是腺状上皮,齿状线就是他俩的移行区域。

当然,肛门附近也有齿状线,那是直肠的腺状上皮和肛管的鳞状上皮之间的移行区域。不管是食管胃齿状线,还是直肠肛管齿状线,周围都有括约肌束缚,如果括约肌的功能不好,则会相应地出现胃食管反流病和大便失禁,老年人和神经功能紊乱的人容易出现这两种症状。

我们今天不说大便失禁的事,也不说直肠癌累及了齿状线就不能保留肛门的事,但我们想搞清楚贲门癌,就必须得弄明白胃食管反流病和 Barrett 食管。

胃食管反流病、Barrett 食管、食管胃交界部腺癌(贲门癌)号称贲门的三大疾病

胃食管反流病说的是胃或者十二指肠的消化液或食物反流入食管,引起反酸、烧心、咳嗽、喉炎、哮喘等一系列症状的疾病。没什么特别的诊断金标准,一般依靠症状和胃镜下食管炎的表现来诊断,对抑酸药的治疗反应良好。

Barrett 食管说的是食管的鳞状上皮被化生的柱状上皮替代,也就是说胃想扩大自己的领地,非要侵占食管,把食管粘膜化生成自己柱状上皮的样子,是一种病态的表现,也就离癌变不远了,所以 Barrett 食管是一种癌前病变,跟长期的胃食管反流病脱不了干系。

这里要提一下癌前病变的概念,它并不是癌,也不见得在一个人的生命周期里就会发展成癌,但是如果给予足够的时间,则有很大的几率演变为癌。所以也确实没必要听到癌前病变就闻风丧胆,惶惶不可终日。癌前病变演变成癌需要两个条件:足够长的时间+持续的损害。如果你已经 70 岁了,预计活到 80 岁,此时如果检查出了某种癌前病变,请放心,它可能压根不会影响你的寿命,所以无需干预。

Barrett 食管在足够长时间和不断的反流侵蚀下,有很大的几率变成贲门癌,可见胃食管反流病、Barrett 食管、贲门癌有点类似病毒性肝炎、肝硬化、肝癌,所谓癌变的三部曲,不见得会发生,但比一般人发生的几率要高得多。

以上是我方便大家理解贲门癌的定义和由来总结出来的观点。事实上,学术界关于贲门癌的定义十分的混乱,很多相关专业的医生都是晕乎的,更别说没有医学背景的童鞋了。

1987 年,曾有个著名的德国学者 Siewert,将食管胃交接部规定为齿状线往上 5 cm 和往下 5 cm 横跨食管和胃的一截长达 10 cm 区域。Siewert 提出了相应的局部解剖学分型,在世界范围内得到了广泛接受和应用。

  1. Siewert Ⅰ型:为远端食管腺癌,来源于 Barrett 食管;

  2. Siewert Ⅱ型:为真正的贲门癌,指肿瘤中心位于距食管胃交界区域近心侧 1 cm 和远心侧 2 cm 区域内的腺癌;

  3. Siewert Ⅲ型:为贲门下腺癌。

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但是,从 2000 年开始,世界卫生组织( WHO )消化系统肿瘤病理学和遗传学对原食管胃交界部腺癌分型规定如下:

  1. 食管胃交界部腺癌:不管肿瘤的主体在何处,穿过食管胃交界处的腺癌均称作食管胃交界腺癌;

  2. 食管腺癌:腺癌完全位于食管胃交界上方且局限在其上方的腺癌应当看作是食管腺癌;

  3. 近端胃腺癌:完全位于食管胃交界下方的腺癌应看作是原发于胃的腺癌。WHO 分类不主张使用模棱两可常有误导作用的「贲门癌」这一术语。

虽然听起来 WHO 的分型要更靠谱一点,但事实上 Siewert 分型的应用却更为广泛,可以说根深蒂固。

然而,时间来到 2017 年,国际抗癌联盟(UICC)和美国癌症联合会(AJCC)联合发布的第八版食管癌和食管胃交界部癌分期中规定,Siewert 分型将不再使用。新分期中定义,当肿瘤中点距离齿状线不超过 2 cm 时,依据食管癌分期;当肿瘤中点距离齿状线远端 2 cm 以外,依据胃癌分期。

也就是说,沿用了很久的 Siewert 分型即将退出历史舞台。

为什么要把贲门癌整的这么复杂和具有争议,就不能好好的沿用一种分型,全世界人民都执行一样的标准吗?!不能,日本人还有自己的标准呢,日本食管协会( JES )今年在《 Esophagus 》刊登了自己的第 11 版食管癌分期系统,规定食管胃交界部为齿状线上下各 2 cm 以内的区域。

word 天!

是谁说想要了解贲门癌的,这个定义首先就迷惑的不行。

定义都如此混乱,病人的治疗可想而知和事实上都是比较混乱的。

得了食管胃交界部腺癌,和食管癌或胃癌一样,都是首选手术治疗,那么找谁做手术就比较尴尬了。

似乎主流的观点是,Siewert I 型找胸外科医生做,III 型找胃外科做,II 型大家合作起来做,那住在哪个病房又尴尬了。是的,尬死人不偿命。

从肿瘤的生物学行为来看,食管胃交界部腺癌更像是胃癌,那么做手术需要像胃癌一样清扫腹腔尽可能多的淋巴结,但是从解剖上来说,它又是位置最高的胃癌,跟下段的食管癌类似,容易向胸腔内转移,淋巴结转移可以达到隆突下水平(左右气管分叉,第 5 胸椎,前胸第 2 肋的位置)。

所以我个人认为,所有的食管胃交界部腺癌(贲门癌)都应该由胃外科和胸外科联合手术,既开腹,又开胸,清扫两野的淋巴结。胃外科的医生是绝对不会开胸的,但是胸外科的医生因为治疗食管癌的原因,也会做点腹部手术,所以胸外科应该主动扛起治疗贲门癌的大旗,不要拒绝任何一个贲门癌的病人,也不要拒绝胃外科的求助。胃外科如果治疗贲门癌,常规应该邀请胸外科协助。

很多时候很多地方,贲门癌的治疗,要不就是胸外科医生做左开胸手术,要不就是胃外科只开腹,只有一个切口,然后还各自洋洋得意的不屑彼此,其实,受害的都是病人,牺牲了原本该达到的根治性。

现在,关于食管胃交界部腺癌(贲门癌)学科诊疗模式的争议还远没有结束,这也许是现代医学分科细致带来的一个通病吧。

不过呢,食管胃交界部腺癌因为周围相对没有致命的大血管和器官,即使肿瘤长得很大,手术的机会依然很大,整体治疗效果还是不错的,比食管癌强。

本文由微信公众号「李少雷医生」授权转载。

编辑: 潘文娟    来源:微信公众号「李少雷医生」

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