急性肝衰竭（ALF）因其发病急骤、进展迅速、预后凶险 ALF 等特点成为临床诊治的难点，故早期对 ALF 患者进行病情严重程度评估并选择针对性的治疗方案是降低病死率的关键。
本文中，首都医科大学附属北京佑安医院人工肝中心主任陈煜医师综合整理了近年来的相关文献，从病因、临床表现、实验室指标、影像学及病理学检查和预后模型等五方面对 ALF 病情严重程度的评估进行阐述。
1. ALF 病因
在西方发达国家，药物诱发的肝损伤是 ALF 最常见的病因，而在亚洲等地区，肝炎病毒感染则是主要的病因 [1]。2011 年美国急性肝衰竭指南 [2] 指出，病因是 ALF 最好的预测指标之一，也决定了特殊的对因治疗。由对乙酰氨基酚、甲型肝炎、缺血性肝损伤和妊娠相关疾病引起的 ALF 患者无肝移植生存率大于 50%，而其他病因 ALF 患者生存率则小于 25%。
2. ALF 的临床表现
ALF 的临床表现：
（1） 极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；
（2） 短期内黄疸进行性加深；
（3） 出血倾向明显；
（4） 肝脏进行性缩小。
除此之外，Ⅱ度或以上肝性脑病也是其诊断的必要条件 [3]。因此对于 ALF 患者，必须对其心理、精神状态进行评估，以明确肝性脑病分期；肝脏体积缩小则提示大量肝细胞坏死，预后不良。若患者伴随有肝硬化，多提示有潜在的慢性肝病，当诊断为慢性肝衰竭，其治疗方案与 ALF 有一定的差别。
3. 实验室指标
临床上，常用于评价肝功能的实验室指标可分为静态检验和动态检验两大类。
静态检验主要包括反应肝细胞完整性、胆红素代谢及胆汁淤积、肝脏合成功能等方面的指标。临床上常用 AST 和 ALT 的比值来反映肝细胞损害的严重程度，并以此估计预后，ALF 死亡者两者比值多大于 1.2[4]；ALF 起病初期胆红素水平并不高，但随着疾病的进展，其水平以每日 17.1～34.2 μmol/L 的速度上升，这也是 ALF 的特点 [5]；ALF 患者出血倾向、凝血障碍的严重程度与肝损伤程度明显相关，且严重的出血倾向可成为对 ALF 患者进行侵入性操作的主要障碍 [6,7]。
动态检验即肝功能定量实验。吲哚菁绿（ICG）清除试验是一种可以动态评估肝脏代谢功能的检查方法，通过测定 ICG 15 min 滞留率反映肝细胞的完整性及功能状况，是目前公认最能有效反映有功能肝细胞量的评估方法 [8, 9]。
临床上常用的 ALF 病情评价指标还包括乳酸、血清胆碱酯酶、碱性磷酸酶、白蛋白、病毒学指标、炎症指标、感染指标等，但需要注意的是 ALF 病情凶险，单一指标评估作用有限，必须联合多项指标全面评估病情严重程度。
4. 影像学及病理学检查
影像学检查包括 CT、MRI、B 超等，也是目前临床常用的评估 ALF 病情严重程度的方法。CT 灌注成像可对肝脏的储备功能进行全面评估；常用可测量肝脏体积与标准肝脏体积的比值（ELV/SLV）反映肝脏体积的变化，预测 ALF 患者预后。此外，ALF 患者肝脏体积越小，其预后越差 [10]。近年来，动态增强 MRI、SPECT、同位素扫描等技术可更精确地估测肝脏储备功能。需要注意的是，Romero et al[11] 研究发现 ALF 的影像学结果是可变的，并且可以类似于肝硬化患者，故在诊断时应仔细辨别。
组织病理学检查在 ALF 的诊断、预后判定上具有重要价值。Ashish et al[12] 回顾性分析 71 例 ALF 患者经颈静脉肝穿刺活组织检查结果，发现肝细胞坏死百分比是唯一具有显著预后价值的组织学参数，且经颈静脉肝穿刺活组织检查是一种安全的技术。
5. 预后模型
KCH 标准考虑了病因对预后的影响，是目前预测药物性肝功能衰竭的首选方法，也是目前最常用的 ALF 预后判断参考标准之一，尤其适用于乙酰氨基酚导致的 ALF。
MELD 评分被广泛应用于终末期肝病病情评估，能更准确地预测非乙酰氨基酚中毒所致 ALF 患者的预后。序贯器官衰竭评分涉及心、肺、肾、凝血、脑、肝脏共 6 个脏器系统，用于 ICU 病房评估多器官功能衰竭的严重度，能较全面准确地评价疾病进展情况，评分 >12 分时提示预后不良。
除上述模型外，还有 ALF 早期动态模型、CTP 评分、APACHEⅡ/Ⅲ评分等临床常用模型。在现有预后模型的基础上加入简单易取的新的生物标志物可提高准确性，而在建立模型时也应该充分考虑病因对预后的影响。
小结
由于 ALF 病情凶险、进展迅速，常伴有严重并发症，并且可能出现多器官功能衰竭，因此对 ALF 患者病情进行全面而细致的评估十分重要，及早识别、及时治疗，进一步加强重症监护，都将有助于改善 ALF 患者预后。
本文节选自：李爽，陈煜。急性肝衰竭病情严重程度评估。实用肝脏病杂志。2017，20(1): 17-20.
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