编者按：2016 年 9 月 2-4 日，中国老年医学和老年健康产业大会（CCGI）在江苏苏州召开。射频消融是房颤患者的重要治疗方法，由于手术需求和老年患者特点等原因，射频消融围术期患者的抗凝治疗对手术效果和围术期并发症都有重要影响。丁香园特派通讯员就这一话题采访了国内知名专家，本期特为您带来解放军总医院时向民教授的专访。
丁香园：房颤患者在射频消融围术期发生血栓栓塞的风险较高，您对于围术期的抗凝治疗有何建议？
时向民教授：研究发现持续性房颤、CHA2DS2-VASc 评分较高、左心房消融面积比较大及术中反复通过鞘管交换导管等都是术中左心房形成血栓的高危因素，且术中左心房出现血栓患者，其短暂性脑缺血发作（TIA）及栓塞的发生率比一般患者高。因此围术期的抗凝治疗十分关键。
新型口服抗凝药（NOACs）问世以前，华法林一直在抗凝治疗中占据主导地位。临床常用的间断法，即术前停用华法林，采用低分子肝素桥接，术中采用普通肝素，监测 ACT, 术后 4-6 小时服用华法林。会导致术中穿刺部位出血风险的增加，因而专家建议华法林的序贯、不间断治疗。即术前服用华法林将 INR 控制在 2.0～3.0，不停用华法林并根据激活全血凝固时间（ACT）时间调整用量，术后 4～6 小时复用华法林，这也是指南推荐且被证实安全性与有效性都不错的方法。
由于华法林与食物及药物相互作用比较多，其国际标准化比值（INR）难以控制，因此经常导致手术的拖延及术后难以控制的出血等并发症。另外有研究已经发现华法林抗凝治疗如果 INR 没达标可能导致颅内微血栓或微出血的风险升高，从而引起的痴呆风险也会很高，而国外一些研究表明 NOACs 抗凝后出现痴呆等认知障碍风险比华法林小很多。
基于以上研究，2016 年欧洲心脏病学会年会（ESC）的房颤指南中虽未具体明确提到射频消融的抗凝管理，但指出，对于无 NOACs 禁忌症需抗凝的患者建议服用 NOACs，次选华法林，华法林的抗凝地位有所下降。
丁香园：射频消融术后需要长期抗凝治疗吗？术后的抗凝时机如何选择？
时向民教授：根据患者的病情以及手术情况来决定术后抗凝时间，一般来说需要抗凝至少 2 个月，但 2 个月后是否继续抗凝还需具体到患者的特点做出决策。临床上如果一个患者的 CHA2DS2-VASc 评分大于 3 分，建议其即使恢复窦律后也需长期抗凝。研究发现 CHA2DS2-VASc 评分不仅用于房颤，实际上也用于非房颤如窦律的患者，其卒中的风险也很高，因而对于这类患者也需长期服用。因为 CHA2DS2-VASc 评分很高的患者预示着：第一，房颤容易复发；第二，卒中风险也高。
同时，NOACs 的问世为我们提供了新的选择。其中，VENTURE-AF 研究证实了利伐沙班在射频消融患者围术期的使用，预防血栓的疗效和安全性不劣于华法林，且更为简便。X-TRA 结果显示，利伐沙班治疗 6 周，41.5% 的患者左心房/左心室的血栓完全溶解，且没有卒中或者大出血事件发生。该结果与回顾性研究 CLOT-AF 完全一致。
丁香园：从出血风险等安全性来考虑，NOACs 相对华法林具有哪些优势？
时向民教授：过去像 ROCKET-AF 及 RE-LY 等研究中风险性比较高的事件是致命性出血（包括颅内出血），当时发现利伐沙班、达比加群等 NOACs 相对华法林在颅内出血等方面的风险明显降低。虽然对于一些高龄人群，尤其服用阿司匹林或有消化道溃疡及消化道出血病史的患者，服用达比加群可能消化道出血的风险会增加。但总体来讲，对于出血事件尤其大出血事件及颅内出血，NOACs 风险明显低于华法林。
2016 年 ESC 公布了关于利伐沙班的一项回顾性分析—REVISIT-US 研究也表明相比华法林，利伐沙班能更好地降低颅内出血的风险。这也是为何新指南中 NOACs 在降低卒中和大出血风险方面的地位升高。
小结
抗凝治疗对于射频消融治疗患者的恢复、减少并发症的发生都非常重要，具体包括术前抗凝、术中桥接和术后抗凝三大方面。研究证明 NOACs 的作用至少不弱于华法林，特别是在颅内出血方面还要更优。
