2018 年欧洲泌尿外科年会（European Association of Urology, EAU 2018）第二天的看点有备受瞩目的大会发言模拟法庭，以及 EAU 对南京鼓楼医院泌尿外科郭宏骞教授的专访。让我们一睹为快吧！
EAU 专访
我科前列腺癌病理人工智能诊断内容受到了各方关注和极大反响。EAU 在当地时间 3 月 17 日上午组织了平面媒体对郭宏骞教授进行专访，进一步询问了研究的具体情况，相关内容请点击 EAU Highlights 报道（新闻网址：http://www.dailymail.co.uk/sciencetech/article-5509527/Hope-millions-life-saving-AI-revealed.html?utm_source= EAU+News&utm_campaign = b911e4c2de-EMAIL_CAMPAIGN_2018_02_19&utm_medium = email&utm_term = 0_019a710c04-b911e4c2de-108138381）。
同时郭宏骞教授还接受了国内著名医学网站丁香园的专访。
图 1 郭宏骞教授接受 EAU 专访
图 2 郭宏骞教授接受丁香园采访
前列腺癌方面
我们能够通过影像学来定义前列腺癌主要病灶么？
Can we define an index lesion in prostate cancer by imaging?
在 joint meeting 的泌尿影像专题，来自伦敦环球大学的 Moore 博士分享了题目为「Can we define an index lesion in prostate cancer by imaging?」的报告。我们都知道前列腺癌的主要病灶具有转移的潜能，可能发生包膜外侵犯、淋巴结转移、治疗后复发等不良事件。因此，前列腺癌主要病灶的检出极为重要。
那么影像学能否准确的诊断出前列腺癌主要病灶呢？目前一致认为，多参数磁共振（mpMRI）具有准确判断前列腺癌主要病灶的潜能。mpMRI 包含 T2、ADC、DWI 和 DCE 序列，其中：T2 序列能测量病灶体积，DCE 序列能定性和定量肿瘤组织血管，弥散序列的 ADC 值是 Gleason 评分的标志。
南京鼓楼医院泌尿外科在国内开创性的创立了南京大学泌尿影像病理研究所，旨在进行专业的泌尿影像病理对照研究，更加深度、准确的挖掘影像数据，希望通过无创的影像学检查就能获知病理信息，服务临床，造福患者。
局灶治疗需要考虑异质性么？
Boil, grill, chill, electrocute…
Do we need to take heterogeneity into consideration for focal therapy?
前列腺癌介入诊疗领域专家、伦敦帝国大学的 Hashim U. Ahmed 教授做了题目为「Do we need to take heterogeneity into consideration for focal therapy?」的主旨演讲，聚焦 HIFU 和冷冻治疗两项技术。局灶 HIFU 治疗 5 年无转移生存率能达到 97%，5 年癌症特异性生存率为 100%，5 年总生存率为 99%，具有非常良好的效果。
另外，局灶冷冻消融治疗常常应用于前列腺前部的肿瘤，研究发现前列腺癌局灶冷冻消融治疗后患者总体尿控效果好，肿瘤控制效果良好。局灶治疗副作用低，其效果与肿瘤位置和前列腺的大小相关。其他新的消融方法也非常有前景，但是仍在研究中，基于肿瘤生物学的局灶治疗效果目前还没有定论。
高危局限性及局部进展性前列腺癌的手术治疗
目前对于高危局限性前列腺癌的治疗手段选择存在一定的争议，指南将区域放疗+长程内分泌治疗（RT+HT）作为高危前列腺癌一类推荐的治疗手段，而前列腺癌根治术（RP）用于经过选择的病人。本次 EAU 有很多关于 RP 应用于高危前列腺癌及局部进展性前列腺癌的报道，这里简单做一个汇总：
一． 前列腺癌根治术 Vs 区域放疗+长程内分泌治疗
来自法国的一个中心回顾性比较了 RP+ePLND 和 RT+HT 对于高危前列腺癌的肿瘤控制效果，两组的无病生存率分别为 90% 和 96%，无明显统计学差异，该中心认为对于局限性高危前列腺癌 RP+ePLND 能够获得与 RT+HT 类似的肿瘤控制效果，但这一结论还需要更长时间的随访来支持。
同时，来自西班牙的学者汇报了该中心 30 年高危前列腺癌患者行 RP 的肿瘤控制效果。根据 2007 年 ISUP 对 Gleason 评分系统修改，该中心开始对高危患者实施 ePLND。随着清扫淋巴结数量增加（17.7 Vs 6.9），病理提示淋巴结阳性患者比例明显增加（25.9%Vs13%），同时前列腺标本切缘阳性率方面没有明显差异。因此，这个团队的学者提出 RP+ePLND 应该成为高危前列腺癌多模式诊疗的重要环节之一。另外，早期挽救性放疗、进入 CRPC 阶段后的综合治疗是改善高危前列腺癌患者肿瘤相关预后的重要因素。
二、哪部分高危患者会从 RP 中获益
为明确哪些患者最能从 RP 中获益，日本学者回顾性分析了该中心 315 名行 RP 的高危前列腺癌患者，用 Cox 比例风险模型分析得出穿刺 Gleason 评分及阳性针数是高危患者 RP 术后生化复发的独立危险因素。因此，他们认为可根据这两个指标对患者进行分层，指导临床治疗。
三、PLND 在前列腺癌根治术中的作用
为明确 PLND 在高危前列腺癌手术中的具体作用，Fossati 等对此作了系统的文献综述。PLND 能确定肿瘤的分期，其治疗作用由于文献证据等级较低并不明确，但会伴随相应的围手术期并发症。我们期待大规模、更科学的研究来佐证 PLND 的治疗效果。因此，RP 是否联合 PLND、清扫范围等仍然存在一定的争议。
四、新辅助治疗在高危局限性/局部进展性前列腺癌中的应用
对于高危患者或者局部进展患者进行新辅助治疗的理念越来越被重视，当前关于新辅助治疗的 RCT 研究不少，本次 EAU 展示了部分研究结果。
日本学者回顾了单中心开展新辅助 ADT 用于高危前列腺癌患者的研究，纳入 613 名实施 RP 的高危前列腺癌患者，接受新辅助 ADT+化疗的患者 OS 及无生化复发生存率均明显优于没有接受新辅助治疗的患者。
随着新的前列腺癌药物的问世，新辅助治疗的前景看好。目前注册在研的关于高危前列腺癌新辅助治疗的研究很多，而最值得期待的就是新辅助 ADT 联合化疗的 PUNCH 研究，相信该研究 2018 年的结果将给高危前列腺癌的手术治疗开辟新的道路。
机器人辅助前列腺癌根治术手术技巧
本节由来自英国伦敦国王学院的 Dasgupta 教授、 意大利巴勒莫大学的 Artibani 教授和来自法国波尔多的 Piechaud 教授共同主持，三位教授轮流上阵，从其历史发展开始，将前列腺癌根治术的解剖学基础、操作步骤、淋巴结清扫及围手术期并发症处理等逐一详细介绍。
从解剖学角度上讲，Dasgupta 教授提出「没有任何两个前列腺尖部是相同的」， 指出在处理前列腺尖部及其筋膜时，需要根据其形态和供血变异进行个体化处理; 而前列腺癌神经血管束的保留，与其术前的临床分期分级密切相关; 对于中低危的患者，可经由筋膜内（Intrafascial）或筋膜间（Interfascial）途经游离，而高危或包膜浸润者则需经由筋膜外（Extrafascial）途经游离，这一途径较难保留神经血管束。
对于术前磁共振评估为 T1-T2 期，Gleason 评分小于 4+3 且有保留性功能倾向的患者，Piechaud 教授介绍了最大限度保留周围结构的前列腺癌根治术（Ultra preservative RAP）, 手术特点包括膀胱颈的充分保留、精囊部分切除、盆底筋膜保留及前列腺尖部精确游离等。在「我怎样做前列腺癌根治术」环节中，Artibani 教授展示的筋膜内途经前列腺切除视频中，对前列腺的游离完全使用冷刀剪开与钝性分离，全程未使用任何止血夹或电凝，展示了精湛的技术。面对现场听众的担心和质疑，Artibani 教授信心十足，指出他近年来前列腺癌根治术已极少使用止血夹和电凝，围手术期出血量、功能学及肿瘤学控制效果极好。
在并发症处理环节中，三位教授展示了多例术中大血管损伤、误断输尿管、直肠损伤等视频，并对其预防和处理进行了详尽点评。在对机器人前列腺癌根治术的发展方向展望中，三位教授详尽讨论了保留 Retzius 间隙的后入路术式（Bocciardi 技术）和侧入路术式，并指出我们正处于机器人智能手术发展的婴儿期，未来手术方式可能面临巨大变革，完全颠覆既往的开放和腹腔镜手术。
我们的声音
在前列腺癌靶向治疗环节中，我科纪长威博士汇报了其关于前列腺癌细胞特异性生物标记物的筛选鉴定及其靶向纳米载药体系的构建研究，通过细胞内吞筛选法筛选特异性识别前列腺癌细胞的核酸适体，构建特异性核酸适体介导的前列腺癌靶向纳米载药体系，评估其药物负载量、控释性、生物安全性及其在小鼠前列腺癌模型中的治疗效果，获得了与会专家的关注和好评。
膀胱癌方面
大会发言
EAU 第二天上午的大会发言延用了去年的形式，模拟法庭「膀胱肿瘤的噩梦」讨论了三个膀胱癌病例，主持人还是来自英国伦敦的 T.S. O Brien。很多参会者对去年「肾癌的噩梦」记忆犹新，会场一早就座无虚席，最后会务组开放了隔壁房间进行转播，受欢迎程度可见一斑。
CASE 1
第一例患者是一名 61 岁男性商人，身体情况非常好，离婚但有新的伴侣，经过影像和 TUR-BT 诊断为 T2 期高级别膀胱癌。在医生的建议下，患者接受 GC 方案的新辅助化疗后进行了全膀胱切除+原位新膀胱手术，但术后病理未见肿瘤，而此时患者术后受到了无法性生活和尿失禁问题的严重困扰。因此患者存在疑问，求助于律师。
负责手术的医生陈述了选择电切术后化疗+膀胱全切的依据，因为如果不做膀胱全切就无法确定肿瘤是否被完全切除。接下来法国著名律师 Mr.Leigh 登场，问了一个非常尖锐的问题「有没有跟患者充分沟通全膀胱根治术对生活的影响，是否告知患者有 30% 的可能术后病理未见肿瘤」。医生回答：没有告知患者术后病理 T0 的可能性，因为这对患者显而易见是个好消息。
这个病例首先强调了跟患者充分沟通的重要性；其次也对目前的诊疗指南提出了质疑：基层浸润性膀胱癌进行电切后联合化疗能使 30% 的患者实现 T0，而且回顾性研究也证实对于单发的直径较小的基层浸润性肿瘤，电切加化疗或放疗的手段能够使 50% 的患者避免膀胱的切除。因此，在制定手术策略之前一定要跟患者充分的沟通，告知可能发生的情况，让患者自己做决定。
CASE 2
第二个病例讨论了全膀胱手术的并发症以及手术学习曲线。患者是 76 岁男性，电切提示分期 T2N0M0。在机器人辅助全膀胱切除的手术中清扫淋巴结时遭遇了右侧闭孔神经损伤，术中出血 1200 ml，转开放完成手术；术后出现了输尿管回肠吻合口漏尿，进行了修补手术；术后并发肺炎，在 ICU 住院长达一个月。患者需要承担较多的医保外费用，因此向律师求助，对本次治疗中转开放以及淋巴结清扫提出质疑。
律师毫不客气地直接问 Ruopret 医生手术经验如何，术中发生神经损伤的几率以及术中出现主干静脉损伤出血的几率。随后更加尖锐地质问淋巴结清扫是他本人做的还是带教的住院医生做的？Roupret 医生的回答略显无奈：术中清扫淋巴结由住院医生完成，作为教学医院培训年青医生是最基本的职责，但是机器人手术以及淋巴结清扫都有一定的学习曲线，如何在两者中取得平衡值得研究和深思。另外，关于术中转开放是否属于手术中的并发症也引发了大家的热议。
CASE 3
第三个病例是一位 71 岁的女性退休教师，膀胱占位行 TUR-BT，术中发现肿瘤直径约 3 cm，位于前侧壁，病理提示肿瘤 T1 未累及平滑肌。出于肿瘤控制和肿瘤分期的要求，医生决定给患者行二次电切，但过程中发生了膀胱穿孔，患者住院两周才恢复，第二次电切也没有取到肿瘤组织。患者认为第一次电切没有取到平滑肌，第二次手术造成了膀胱的穿孔，都是不成功的手术。
医生列举了种种理由试图证明自己的所有操作都是遵循证据和指南。首先膀胱肿瘤的电切是不可能确保取到平滑肌层，尤其是顶前壁的肿瘤。因此当肿瘤分期不明确时，目前多数的证据都支持二次电切，欧洲泌尿外科协会在本次年会上将更新指南推荐二次电切；另外，老年女性的膀胱肌层和腹壁均较薄弱，因此切除顶前壁的肿瘤可能会出现膀胱穿孔的并发症，多数情况下对患者影响不大。同时，该病例同样出现了医生跟患者沟通不足的问题，患者对二次电切以及电切的并发症准备不足，造成了医患之间的医疗纠纷。
本次「膀胱肿瘤的噩梦」三个病例都很有代表性，都是我们日常诊疗过程中可能遇到的情形，仿佛就发生在身边，提醒我们跟患者沟通的重要性。每一个患者都是独立的个体，在日常的诊疗实践中一定要充分考虑其所处社会和家庭环境的特殊性，才能给患者提供相对完美的治疗方案，同时也避免不必要的矛盾和纠纷。
分会场亮点
除了吸引无数眼球的大会发言模拟法庭，分会场的发言中也颇具亮点。
意大利罗马的 Panebianco 医师介绍了他们首创的多功能磁共振在膀胱癌诊断中的应用。类似于前列腺癌 PI-RADS 评分，他们将其命名为 VI-RADS，其目的是为了定义磁共振影像所反映出的膀胱癌肌层浸润的风险，适用于未经治疗的患者或仅接受过单次 TUR-BT 患者。与前列腺癌的 PI-RADS 评分相同，T2W、DWI 和 DCE 序列被用于诊断。VI-RADS 评分同样共分为 5 级，肌层侵犯的可能性逐渐增大。
来自葡萄牙和丹麦的教授分别介绍了肌层浸润性膀胱癌分子病理的异质性及原发和转移灶中的分子异质性，认为原发性肿瘤和转移瘤有相同的克隆改变（早期疾病驱动因素），但它们也表现出多种分子差异。在晚期肿瘤治疗中针对转移灶治疗的关键在于确定转移性疾病的分子差异，包括确定可行的突变及转移特异性的突变。同时可使用角蛋白免疫组化作为分子改变的替代物用来报告分子亚型。
肾肿瘤方面
今天的肾癌 poster 章节重点关注了肾癌的影像和病理诊断的改良。
我们的声音
余航医生汇报了我科在肾癌分子影像领域的研究成果，主要分析比较了 68 Ga-PSMA PET/CT 和 18F-FDG PET/CT 对肾透明细胞癌的诊断价值。对于肾癌原发灶、骨转移灶和淋巴结转移灶， 68 Ga-PSMA PET/CT 比 18F-FDG PET/CT 显像更加明显；然而对于较小的肺转移灶，68 Ga-PSMA PET/CT 并没有 18F-FDG PET/CT 敏感。68 Ga-PSMA PET/CT 目前在欧洲已经广泛用于前列腺肿瘤转移病灶的评估，而在肾癌诊断方面的研究报道极少。我科与南京市核医学中心王峰主任合作，常规开展前列腺肿瘤和肾脏肿瘤的 68 Ga-PSMA PET/CT 检测，目前已经完成逾 200 例疑难前列腺肿瘤和 50 例肾脏肿瘤的检测，对临床治疗决策提供了强有力的证据支持。
日本的学者带来了一项很有意思的研究，乏脂肪的血管平滑肌脂肪瘤的诊断，利用计算机深度神经网络的算法对乏血供 AML 和肾恶性肿瘤的 CT 和 MRI 影像进行学习，准确判断肿瘤的性质，该算法同样应用于其他肿瘤的鉴别诊断。
美国新奥尔良的学者报道了利用磁共振质谱技术对肾脏肿瘤的性质进行诊断，能够准确鉴别透明细胞肿瘤和非透明肿瘤。肿瘤代谢信息的分析将有助于对肿瘤性质的判断，并对诊疗决策造成影响。
来自美国圣地亚哥的学者设计了 U-SMART 评分来判断小肾肿瘤的病理学性质，主要三个评价指标：肿瘤直径、RENAL 评分和 ALT。ALT 升高和 Renal 评分是肿瘤恶性的重要指标。
国际交流
EAU 会议第二天，南京鼓楼医院泌尿外科郭宏骞教授团队与伦敦帝国大学的 Hashim U. Ahmed 教授进行了深度的交流，南京鼓楼医院泌尿外科在国内率先开展射频消融、冷冻消融、前列腺癌放射性粒子植入、磁共振超声影像融合靶向穿刺等一系列开创性的泌尿系统肿瘤介入诊疗工作，是国内第一家泌尿系统肿瘤介入诊疗病房。Hashim U. Ahmed 教授对我科开展的精准肿瘤介入工作表示赞扬，认为是将来泌尿系统肿瘤治疗的新方式。 Hashim U. Ahmed 教授希望近期到南京鼓楼医院泌尿外科进行交流访问，计划共同开展国际多中心临床研究。郭宏骞主任团队表示热烈欢迎。
南京鼓楼医院泌尿外科郭宏骞教授团队与英国伦敦帝国大学泌尿外科主席 Hashim U. Ahmed 教授合影留念。
南京鼓楼医院泌尿外科在国内成立首家专业的泌尿肿瘤介入病房。
本文来源：南京鼓楼医院泌尿外科。