尽管室性快速性心律失常的植入式心律转复除颤器 (ICD) 及消融治疗近年来已取得突破性进展，但心脏性猝死 (SCD) 的发病率仍在全球范围持续增长，成为世界各国面临的共同的健康问题。
正像著名心脏病学家 DP.Zipes 所言：当今缺血性心脏病相关的死亡率正在降低，但没有看到 SCD 相同的变化趋势，更严重的是，大多数 SCD 发生在既往无心脏病史的人群。
一、SCD 的" 百慕大三角"
有学者将 SCD 发生的三大基质称为" 百慕大三角"。
首要基质是器质性心脏病，包括冠心病、高血压心脏病、肥厚型心肌病、心力衰竭等，属于 SCD 的高危疾病。以冠心病为例，70% 的 SCD 者伴有冠心病。
此外，器质性心脏病患者一旦发生心力衰竭，左心室射血分数 (LVEF) 低于 30%～40% 时，SCD 发生率将急剧增加，成为 ICD 一级预防的Ⅰ类适应证。
另一基质为心电异常，包括多种心电疾病和心电异常。其中遗传性长 QT 综合征 (包括药物获得性)、Brugada 综合征、儿茶酚胺敏感性多型性室性心动过速、早复极综合征和特发性心室颤动 (室颤) 是引发 SCD 最重要的原发性心电疾病。
此外，存在的心电异常也是 SCD 的发生基质，包括各种除极和复极异常：QRS 碎裂波、QTc 延长、Tp-Te 间期延长、T 波电交替等。
第三个基质为体内内环境的不稳定。最重要的是自主神经的不平衡，包括交感神经过度激活和迷走神经功能低下与障碍，其长期存在时将成为 SCD 的发生基质，一过性出现时则成为 SCD 发生的触发因素。
其次是电解质紊乱，尤其是低钾血症。临床低钾血症的实际发生率超出了一般的想像，20%～30% 的住院患者存在低钾血症，服用襻利尿剂者其发生率又增加 10%，而在成功电复律的患者中，50% 存在低钾血症。
SCD 的上述三大基质可组成一个等边三角形，患者存在一种基质时则为 SCD 的高危者，存在的基质越多，发生 SCD 的概率越高。
二、SCD 流行病学的特征
（一）、SCD 高危人群的识别：
在欧美国家，≥ 35 岁成人 SCD 的年发生率为 0.1%～0.2%，而对 SCD 各亚组的回顾性分析表明，40% 的 SCD 患者生前就已发现 SCD 的高危因素，20% 发生过心肌梗死或有不稳定心绞痛，10% 有危险性心律失常标志，另 10% 存在心脏病及 SCD 危险因素，这些患者生前已被医学识别为 SCD 的高危者。
而另有 30% 的 SCD 患者生前就医时，发现的疾病或临床异常对 SCD 而言属于非特异性指标 (感染、贫血、皮肤病等)，因而未受到医学的 SCD 预警。还有约 30% 的 SCD 患者，SCD 为其首发事件，生前根本未曾就医。
因此，约 2/3 的 SCD 患者，生前未被医学识别为 SCD 的高危者。这说明，当今医学对 SCD 的认识十分肤浅，对于 SCD 高危者的预警能力很低，深入研究与提高任重而道远。
（二）、SCD 流行病学的其他特征：
1．年龄：
SCD 与年龄关系明显，成人 SCD 的发生率随年龄增加而增高，≥ 35 岁的成人 SCD 发生率是<30 岁人群的 100 倍。
2．性别：
SCD 受性别的影响明显，心肌细胞的 Ito 电流与雄激素相关，这使 Brguada 综合征患者的男/女性别比为 10∶1，这种性别差异也使 Brguada 综合征成为东南亚地区中青年男性仅次于交通事故的第二位死因。
女性雌激素对生育期妇女发生冠状动脉粥样硬化有保护作用，故在青中年人群中，男性 SCD 的危险是女性的 4～7 倍。此外，雌激素对生育期女性发生尖端扭转性室性心动过速 (Tdp) 有保护作用，而绝经期后，女性药物获得性 Tdp 的发生率是男性的 3～5 倍。
3．时间周期性：
因体内存在时间生物钟，使不同时间通过生物钟对 SCD 产生 3 种规律性影响。首先是日周期，即 1 d 内不同时间有着不同影响。将 24 h 分成 4 个时间段时，晨起时间段 (6∶00–12∶00) 的 SCD 发生率最高。在周周期规律中，则以周一为全周 SCD 的高发时间。
而在季周期中，冬天是 SCD 的高发季节。此外，心血管事件发生后，SCD 的再发与时间不具线性关系，常在事件后 1 年中死亡人数最高。因此，针对 SCD 的时间依赖性也能制定不同的有效干预。
4．生活方式：
Framingham 研究证明，下列因素可增加 SCD 的发生风险：
(1) 吸烟：35～59 岁的吸烟者发生 SCD 的风险每 10 年烟龄将增加 2～3 倍，吸烟也是冠心病的第一位危险因素。
(2) 肥胖：体质量的相对增加，使冠心病猝死呈线性增加，从 39% 增加到 70%。冠心病总死亡率也随体质量的增加而增加。
(3) 体力活动：低水平活 动与 SCD 无显著关系，而较强体力的活动能明显增加 SCD。一项研究表明，与低水平或不活动相比，剧烈活动发生 SCD 的相对风险增加 17 倍。
5．心脏病与 SCD：
就心脏病与 SCD 病因而言，冠心病伴发的 SCD 约占整体猝死的 70%～75%，非缺血性心肌病伴发的 SCD 约占整体的 10%～15%，心电疾病者的 SCD 约占 SCD 总数的 5%～10%。
三、SCD 领域的重大进展
尽管人类征服 SCD 的道路仍十分艰巨、曲折与漫长，但应客观看到，近年来，这一努力已取得长足进展。
（一）、健康教育与生活方式的改变：
世界各国都已意识到 SCD 这一公共健康问题的严峻性。目前，针对各种不良的生活方式正进行着各种健康教育，主要针对吸烟、缺乏体力活动、过重或过度肥胖、过大的心理压力、睡眠不良等。进而出现了全社会戒烟、全民健身、全社会普及心肺复苏方法和公众自动除颤器的使用培训等。这些举措正在起到降低心血管病及 SCD 的作用。
（二）、发现并提出新的 SCD 高危疾病：
近年来已先后发现并提出 SCD 新的高危疾病和高危因素。如对早复极综合征的认识，《新英格兰杂志》2008 年发表的文章还认为特发性室颤患者伴发早复极波的 比例高达 31%～60%，提示两者还在同一疾病范围内；但 5 年后，在 2013 年推出的国际专家共识中，已将两者分别列为容易引发 SCD 的 2 种独立的心电疾 病，彻底改变了已存在 80 年的传统观念。
过去认为早复极波是一种正常变异，是良性心电图改变，而目前认为心电图早复极波者与无早复极波者相比，SCD 发生的风险增加了 3～10 倍。
心房颤动 (房颤) 是增加 SCD 新认识的另一典型例子，过去认为房颤比非房颤患者增加 2 倍的死亡率，其主要原因：
1. 心外因素：房颤显著增加卒中发生率，进而增加死亡率；
2. 心脏因素：房颤明显增加伴有心血管病患者的死亡率。
近 几年，在这些认识的基础上，美国社区人口的流行病学研究发现，在不伴器质性心脏病的房颤人群中，房颤可增加 3 倍室颤发生风险，成为房颤增加死亡率新的重要 原因。其与房颤时 RR 间期长短不一，容易发生" 短-长-短" 周期现象而诱发室颤有关，进而提出了房颤-室颤-SCD 这个新的疾病链。
ICD 的资料证实，需要 ICD 治疗的恶性心律失常中，18% 的室颤和 3% 的室性心动过速 (室速) 的上游心律为房颤。
3. 预警 SCD 的新技术不断涌现：
近年来心脏无创检查技术预警 SCD 的技术发展迅速，先后推出的新技术包括：T 波电交替，窦性心律震荡，心率减速率，连续心率减速率、Tp-Te 间期等。
有些新技术经过大病例组的前瞻性研究做了验证，证实这些新技术预警结果与实际 SCD 的发生符合率高。新检测技术不仅针对交感神经活性增高，还针对迷走神经功能的受损与障碍。至今，这些新指标已用于 SCD 的防治中，例如 T 波电交替阳性已成为 ICD 植入适应证的参考条件。
4. 降低 SCD 的药物治疗：
尽管既往研究揭示：Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药物长期服用时可增加患者的死亡率或 Tdp 的发生，但近年来几项研究先后证实β受体阻滞剂与胺碘酮可降低 SCD。在 一项β阻滞剂治疗新近心肌梗死的荟萃分析中，经 24 298 例入选患者 6 年的治疗随访评价，总死亡率可下降 25%～40%，SCD 减少了 32%～50%。
在 PAT 研究中，在心肌梗死 5～7 d 的患者对比研究了胺碘酮与安慰剂的疗效，结果胺碘酮比安慰剂明显减少了总死亡率和心脏性死亡率，并有统计学意义。
5. ICD 及其他除颤装置：
发生 SCD 的最致命原因是室速与室颤，而能有效终止室速与室颤的 ICD 装置于 1980 年成功植入人体。在 ICD 临床应用的 35 年中，大量循证医学的结果已经证明，ICD 能明显降低 SCD 的发生，MADIT Ⅱ研究的 8 年随访结果表明，与未植入 ICD 的患者相比，ICD 降低了全因死亡率的 34%(单腔 ICD) 和 32%(双腔 ICD)。
ICD 近年来两项新进展包括：
(1) 皮下 ICD：这一技术使 ICD 的植入更加无创和简单，使皮下 ICD 的治疗更易实施和普遍应用；
(2) 只发放单次电除颤治疗的简易 ICD 问世，这种 ICD 的体积更小、价格更低、更利于临床广泛应用。可以肯定，这 2 项新技术对今后 SCD 高危患者进行更广泛的一级预防有着重要意义。
此 外，ICD 还派生出另两项除颤装置与技术。一是自动体外除颤 (AED) 技术，除颤装置 AED 固定放置在人口较多的公共场合，SCD 发生时可及时得到、使用简单，非医务人也可使用。美国芝加哥市 AED 的应用经验表明，当 AED 公众使用培训较好、AED 在社会放置密度合理时，可使院外发生的 SCD 救治成功率从过去的 5%～8% 提高到 50%～70%，这是人类征服 SCD 的又一次里程碑式的进展。
另 一项是穿戴式除颤器 (WCD) 技术，该技术 2002 年获美国 FDA 批准使用。WCD 是给 SCD 极高危患者贴身而穿的一种自动除颤装置，可起到临时佩戴 ICD 的作用。美国一项大病例组的使用结果显示，WCD 应用 250～300 J 除颤时，室颤的除颤成功率接近 100%，可使 SCD 患者起死回生。美国 2013 年公布的 WEWRIT-Ⅱ注册研究报告表明，一组 759 例 SCD 高危者行 WCD 治疗的 18 个月中，67 例次室速患者得到有效治疗。
6. 射频消融术：
射频消融术于 1980 年用于临床，并使越来越多的快速性心律失常得到根治。随着该技术的迅速发展，近几年已用于 SCD 高危患者的治疗。包括对 ICD 患者进行诱发室颤、室速的室早消融，对 Brugada 综合征患者进行 Brguada 波的消融，对心肌梗死后患者诱发室颤、室速的室早消融等。这些治疗能够减少、甚至能有效控制室速、室颤的发生，起到降低 SCD 的作用。
四、展望未来，看路在何方
SCD 严重威胁着人类的健康，道高一尺，魔高一丈，但面对 SCD 的挑战，随着生物医学科技的高速发展，SCD 一定会被征服。
（一）、SCD 更特异的危险分层：
在目前 SCD 危险分层中，高危亚组的事件发生率常是低危亚组的 10 倍或 10 倍以上，但由于高危亚组的基数仍然很大，实施普遍的干预措施存在一定问题。因此， 一定要努力寻求更特异、更精准的危险分层新方法，或提出更加特异的 SCD 积分法，使真正高危人群的范围大大缩小，使积极的干预措施局限在最能获益的人群 中。
（二）、认识与干预一过性触发因素：
大多数 SCD 患者除明确的发病基质外，还存在明显或重要的触发因素，这使基质相同的患者中，仅少数人发生 SCD。SCD 发生时常被一过性的诱因或触发因素引发，而目前对一过性触发因素的认识远远不够，更无有效的应对措施，这是今后 SCD 防治的关键环节之一。
比如一过性交感神经的过度兴奋常是 SCD 的诱因，而β受体阻滞剂有阻断交感神经的作用，但对患者可能出现的触发因素何时开始β受体阻滞剂干预，干预到何种程度等仍不清楚。低血钾是另一常见的触发因素，临床发明更为简单易行的血钾测定方法对 SCD 的防治尤显重要。
（三）、普及 SCD 的徒手及器械急救：
从美国芝加哥公众院外 SCD 救治成功率的变化可看出，AED 已使院外 SCD 的救治成功率已提高到 50%～70%。因此，努力提高全民 SCD 的徒手救治培训以及 AED 等器械应用方法的普及与推广，对降低 SCD 有着举足轻重的重要性。
（四）、研制出更优质的 ICD：
随着生物医学科学的发展，不久的将来一定能推出治疗更为有效、使用更为简单的新的 ICD 装置或类似技术，这些新装置、新技术将对征服 SCD 起到决定性作用。
