南京鼓楼医院泌尿外科开展的前列腺癌人工智能病理研究在 2018 年 EAU 年会上引起了极大反响。这两天，世界各大媒体也刊登了这一新闻，包括全球著名的英国泰晤士报和每日邮报。鼓楼医院泌尿外科登上了世界头条！
EAU 2018 会议的第四天，主要看点包括精准医疗和 EAU 2018 指南的详细解读。
前列腺癌精准医疗
今天主会场的主题是精准医疗。荷兰的 Schalken 教授带来了关于前列腺癌尿液精准诊断的报告。
1996 年 PCA3 基因被发现在 90% 的前列腺癌组织中高表达；2002 年「液体活检」概念诞生；2007 年 PCA3 被开发用于前列腺癌的临床辅助诊断。PCA3 虽然有较高的准确率，但也存在明显不足：在一些 Gleason Score>8 分、CRPC 或转移性前列腺癌患者中其表达程度不能反映病情严重程度及进展。
对来自荷兰 6 个中心的 358 份样本进行前瞻性分析，筛选出了前列腺癌发病相关的一组基因，其中 HOXC6-DLX1 有着最高的诊断效率。其表达与肿瘤恶性程度呈正相关，在较低 PSA 水平的前列腺癌患者尿液中也明显升高。同时，HOXC6-DLX1 的 RNA 诊断试剂盒 Select MDX 检测结果与 Gleason 评分以及多参数磁共振 PI-RAD（S）评分呈正相关。
Schalken 教授最后总结：SelectMDx 检测能够准确发现前列腺癌，并协助判断疾病分期，有助于前列腺穿刺活检的决策；同时能筛选出更需要进行磁共振评估的患者，减少医疗费用。未来前列腺癌诊疗需要联合血清 PSA 水平、尿液中分子标记物检测以及多参数磁共振评分等参数，进行准确诊断和精准分子分型。
基因检测
接下来的辩论环节，来自西雅图的 Nelson 教授和来自牛津的 Hamdy 教授结合一例年轻前列腺癌个案，对前列腺癌患者是否需要做基因检测进行了辩论。
Nelson 教授首先列举了支持基因检测的十大理由（从 10 到 1）：
10. 约 5% 前列腺癌患者存在 BRCA2 基因的胚系突变；
9. 25% 前列腺癌患者肿瘤组织中可以检测到错配修复基因突变；
8. 基因检测能够提示预后及预测肿瘤的发生：BRCA2 基因发生胚系突变，肿瘤的概率明显升高、发病年龄提前、易发生致死性前列腺癌，BRCA2 胚系突变的 CRPC 前列腺癌患者阿比特龙和恩杂鲁胺的治疗效果不理想；
7. BRCA1/2 胚系突变的男性患者乳腺癌、胰腺癌以及黑色素瘤的发生概率显著增加；
6. 基因检测可以帮助确定家族中男性成员的患病风险；
5. PRS 是基于前列腺癌发病风险相关基因的数据，可以较为准确地预测前列腺癌发病风险；
4，基因检测可以用于设计针对特定突变的临床研究，目前已有多项研究在研；
3. PARP 抑制剂已经被 FDA 批准用于 BRCA1/2 突变 CRPC 前列腺癌患者；
2. BRCA1/2 突变的 mCRPC 患者对铂类化疗的反应率显著提高；
1. NCCN指南中明确提出：对于转移性前列腺癌建议行BRCA1/BRCA2、ATM等基因检测。
Hamdy 教授也发表了自己的看法，他认可 Nelson 教授的观点，同时认为基因检测的目的是为了指导患者的治疗，不宜滥用；如果检测结果不能改变患者的诊疗策略，则不宜作为常规工作进行。
基因检测之指南与共识
哪些前列腺癌患者需要考虑遗传咨询和基因检测？
根据临床或者家族史哪些基因需要检测？
基因检测应该如何指导前列腺癌监测？
EAU 指南解读
前列腺癌
本届会议 ESU 课程 43 是关于 2018 版 EAU 前列腺癌、肾癌、膀胱癌指南更新。会议邀请了指南编写专家现场答疑，来自荷兰国家癌症研究所的 H.G. Van Der Poel 教授主讲前列腺癌指南。新指南对于不同年龄段前列腺癌的风险评估更加谨慎。由于时间和篇幅限制，在此仅就部分更新内容简略介绍，具体指南已于 EAU 官网发布。
新指南对于不同年龄段前列腺癌的风险评估更加谨慎
现代影像学技术如 MRI、PET/CT 的极速发展为前列腺癌的影像学检查带来革命性的改变，2018 版 EAU 指南就此进展新增三个章节。mpMRI 对前列腺癌的总体阴性预测值为 82.4%，对临床有意义前列腺癌（csPCa）的阴性预测值高达 88.1%；新兴的 choline PET/CT 和 PSMA PET/CT 对淋巴结转移灶和骨转移灶的敏感性和特异性明显高于传统骨扫描，这有可能对前列腺癌治疗策略的制定带来较大影响，但现有研究对其能带来的临床获益仍不明确，EAU 指南对此仍持保守态度；对于中高危前列腺癌的局部评估推荐 mpMRI，其远处转移灶仍以腹部 MRI/CT 和骨扫描为准。
前列腺癌局灶治疗（Focal therapy），如冷冻消融和高能聚焦超声，是近年前列腺癌治疗的热点之一，其尿失禁发生率极低，对性功能影响也显著低于根治性手术或放疗。但目前尚无明确证据支持局灶治疗的作用，指南建议对中低危前列腺癌，局灶治疗仅在临床试验中可以应用，对高危前列腺癌不建议进行局灶治疗。
STAMPEDE 和 LATITUDE 研究证实，对转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC），早期应用阿比特龙加 ADT 治疗较单纯 ADT 治疗可延长总生存期，但对非转移性激素敏感性前列腺癌（HSPC）无明显生存获益，推荐对 mHSPC 早期应用阿比特龙。对 mHSPC 患者，目前仍缺乏阿比特龙和多西他赛化疗的直接对比，需根据副作用、病人倾向和费用等具体选择。PREVAIL 研究显示在内脏转移患者中，恩杂鲁胺可延长肺转移患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS），但对肝转移患者，仅能延长 PFS。
其他内容更新包括主动监测、低分割放疗、生化复发、挽救性放疗和挽救性淋巴结清扫等，具体参见 EAU 2018 指南。
膀胱癌
EAU 今天的主题演讲中，对于膀胱癌的治疗，特别是肌层侵犯的膀胱肿瘤的指南解读受到了广泛关注。首先来自荷兰的 van der Heijden 博士介绍了什么样的病人应该保留膀胱。相较于标准的全膀胱切除，保留膀胱治疗可以极大地提高病人的生活质量，模式包括根治性 TURBT、膀胱部分切除、外放疗、内放疗及三联疗法（TURBT+化疗+放疗）。根据已有研究结果，对于 cT1-2 的肿瘤，内放疗的总生存期和全膀胱切除相当。三联疗法的适应症：较小的孤立肿瘤，完成 TURBT，较早的临床分期（T2-3a），无肾盂积水情况。据统计，只有 6-19% 的肌层浸润性膀胱癌患者符合这一标准。2017 EU 文献表明，三联治疗的长期生存期比全膀胱切除术要差。van der Heijden 博士最后总结：只有 1/5 的肌层浸润性膀胱癌患者适合使用保留膀胱的治疗，目前三联疗法是最好的保留膀胱的治疗方式，而三联疗法的关键在于患者的选择及根治性 TURBT 的完成，最后需要综合多种情况确定最终治疗方案。
英国哥伦比亚大学的 Black 教授介绍了新辅助化疗的应用。EAU 指南推荐对于无淋巴结及远处转移的 T2-T4a 患者均应使用顺铂为基础的新辅助化疗。但是当顺铂不适用时，不可妥协用其他药物（例如卡铂），此时应该直接进行根治性全膀胱切除。 而有淋巴结转移的患者都应该进行前期的化疗。当然，未来一些分子标记物的出现会进一步帮助医生判别什么样的患者更适合新辅助化疗。
德国的 Todenhofer 博士憧憬了 2025 年关于肌层浸润性膀胱癌的治疗选择。七年之后，最主要的变化应该是膀胱癌的分子特征及系统治疗的改变，且很多最新的治疗前的手段将用于膀胱癌中（例如 FGFR 抑制剂）。循环肿瘤 DNA 的分析也会成为个体化治疗的重要工具。
我们的声音
今天中午肾癌的 poster 章节主要讨论了「如何让保留肾单位手术更加完美」，我们也完成了本次 EAU 会议最后两个 poster 的汇报。
赵晓智医生代表鼓楼医院泌尿外科团队首先汇报了「改良机器人辅助肾肿瘤剜除术与腹腔镜肾肿瘤剜除术的回顾性匹配研究」。该研究纳入了 581 例肾肿瘤剜除术的患者，其中机器人辅助肾肿瘤剜除术 299 例，腹腔镜肾肿瘤剜除术 282 例。经过匹配后两组各有 258 例患者进入分析，发现机器人辅助肾肿瘤剜除术能够显著缩短热缺血时间及手术时间，减少手术并发症。
接来下赵晓智医生汇报了「机器人辅助肾肿瘤剜除术和机器人辅助肾部分切除术的回顾性研究」。和标准肾部分切除术相比，机器人辅助肾肿瘤剜除术能显著降低手术风险、减少热缺血时间，并降低集合系统修补的概率。
我中心自 2012 年已完成近千例肾肿瘤剜除术，并在此基础上进行了改良、提出了「单层、间断、晚阻断」的观点，最大程度保留了患者的肾脏功能，同时获得满意的肿瘤控制。
（文章来源：南京鼓楼医院泌尿外科）