慢性心力衰竭是心内科治疗学上的难题，具有较高的患病率和死亡率的严重疾患心力衰竭的病死率与临床严重程度相关中、重度心力衰竭的 5 年病死率可达 30%～50%。近 50% 的患者死于猝死，其中大部分是由于室性快速性心律失常导致的。
在 2018 中国国际心力衰竭大会上，天津医科大学第二医院李广平教授结合 2016 年慢性心衰指南、2017 年 ACC/AHA/HRS 指南，以及植入器械治疗的中国专家共识就「心力衰竭合室性并心律失常的处理」话题进行了分享。
心律失常危险分层
尽管有文献描述关于心律失常的危险分层的个体化模型，但临床上并没有提出特别明确的计算方法，因此到目前为止心律失常的危险分层很难有一个说服力的数据。引用心率的震荡、射血分数等资料进行分析，最终推导出路线图进行心电图的改变方式，超声的参数等数据。
文中将心脏猝死分成了三部分，第一部分是关于心肌的基质变化，如射血分数降低、缺血和梗死心肌以及扩张型心肌病、肥厚型心肌病、右室发育不全，或者 Q-T 间期、QRS 间期存在切迹或顿挫等特殊类型的心肌病。这是和心肌的基质改变有关系的。如果有这些问题，当然是危险的。第二部分是自主神经的改变，如心率变异、震荡，压力感受器的敏感性等。第三部分是关于 T 波电交替、QT 间期的离散等都和病人发生恶性心律失常有关系。
因此临床基本无法进行危险分层的评估。但通过计算心电参数，得出的结论显示其可能会对心衰患者发生恶性心律失常有一定的预测的价值。但暂时没有具体的计算的方法。
在心衰的患者中，阵发性夜间的呼吸困难和血浆碱中毒状态均与心衰患者夜间的室性心律失常发生有关系。
发表于 World Journal of Cardiology 杂志的一篇关于电风暴的文章中提出一些计算高危、低危积分方法，在临床中的可操作性更强。比如是否存在肺血管疾病、年龄是否大于 60 岁，是不是缺血性心肌病，NYHA 分级 III 级到 IV 级，射血分数是否小于 25%，有无室速的电风暴等。如果小于 8 分是低危，9-14 分的是中危，大于 15 分的是高危。
心力衰竭合并室性心律失常的药物处理
李广平教授表示，中国心衰指南中虽然强调了心力衰竭合并室性心律失常药物治疗的重要性，但除 ACEI、β受体阻滞剂和螺内酯的药物金三角外，仍需要强调洋地黄类药物、伊伐布雷定和依法布雷定在临床中的作用。
基础治疗
关于心衰基础治疗，洋地黄类药物尽管不能延长病人的生存，但在缓解症状和心衰加重期的应用对病人有一定的益处。在心率控制方面，依法布雷定的应用在中国心力衰竭诊断和治疗指南中有明确的规定。心衰状态加重是增加恶性心脏事件风险非常重要的因素之一，治疗上推荐 2016 年欧洲慢性心衰指南推荐的药物治疗，除此之外还要预防 SCD。
美托洛尔
心肌梗死的患者口服美托洛尔缓释片能够显著降低心脏事件发生率，包括室性早搏、室性心动过速、心室颤动以及心梗后的心绞痛和再梗死的患者均能够降低心脏事件的发生率。其中一部分，这都是与心律失常有关的，其中包括室速和室颤这种恶性的心律失常。
β受体阻滞剂
β受体阻滞剂可以降低心律失常的死亡和心脏骤停的风险，而对于心肌梗死和心脏性猝死应注意射血分数小于 40% 的高危患者，其发生心脏性猝死的风险明显增加。Framingham 通过进行 39 年随访得出的数据表明，心衰的患者心脏性猝死的率和全因死亡率非常高。
心脏性猝死的患者中，心衰的占比非常高，心功能级别越低的患者，越容易发生心脏性猝死。在心率衰竭合并心律失常药物治疗中，最重要的一个法宝就是β受体阻滞剂。对于冠心病和缺血性心肌病的病人通过使用β受体阻滞剂和纠正电解质，来降低恶性心律失常发生的风险。
·胺碘酮
在药物治疗中胺碘酮不能降低猝死的发生风险，只能通过对心律失常的抑制来降低心脏事件发生的风险。
ICD 植入
有多种临床证据表明 ICD 植入可降低心衰发生猝死风险。对于症状性心衰的患者（NYHA II-III），3 个月以上优化治疗仍然 LVEF＜35% 的病人期望良好的状态下生存时间大于 1 年的患者，推荐使用 ICD。在缺血性心脏病及冠状动脉痉挛的病人，如可确诊室性心律失常是由于冠状动脉痉挛造成的，在有效的治疗后效果不满意，可植入 ICD。
如果有室速或室颤情况的病人，LVEF ≤ 40%，能够诱发室速或室颤的病人，ICD 是合理的推荐。中国的指南也谈到了关于治疗目标主要是改善生存，对慢性心衰合并室性心律失常的病人，推荐植入 ICD。
起搏治疗
有研究对 CRT 的患者心室重构改良的情况进行了分析。如果心脏病病人的整体心脏状态不好，经过 CRT 治疗后预后差的病人有一部分病区会恶化。所以整体心脏协调性不好的病人植入 CRT 后会增加病人发生心律失常的风险。因此 CRT 治疗也应首先评估病人发生室性心动过速和室颤的发生风险。因为这类患者尽管装了除颤用的 CRT 但心衰病情较为严重，依然会造成治疗无效。
总结
心律失常在心衰患者中的治疗仍然是非常关键的一个环节。正确的使用洋地黄类药物，达到过渡性治疗来纠正症状，才能降低病人发生心律失常的风险。但如果洋地黄类药物使用不恰当、过量或在严重低钾状态下的应用，反而会增加心律失常的发生风险。心衰的主要治疗药物是β受体阻滞剂和胺碘酮，β受体阻滞剂是目前唯一可降低心脏性猝死的治疗药物；胺碘酮是在心衰患者中唯一可以选择的作为治疗室性心律失常的药物。
这两种药物仍然是没有更好治疗方案的情况下唯一的药物选择。心力衰竭合并心律失常的介入治疗和猝死防治对于消融、CRT-P、ICD、CRT-D 的恰当选择是十分必要的，欧洲心衰指南指南和中国心衰指南中都推荐。利尿药在使用过程中必须特别注意失钾的问题。β1 受体激动剂有可能诱发心律失常。因此在心衰合并心律失常的病人更应该关注这类药物增加恶性心律失常发生风险，以降低病人发生猝死的风险。
