CIHFC2018:应用左心耳封堵术预防房颤卒中

作者:   2018-04-02
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在 2018 中国国际心力衰竭大会(CIHFC)上,上海第十人民医院心血管内科陈维教授详细介绍了预防房颤卒中的左心耳封堵术。

房颤与卒中

房颤即心房纤颤,是最常见的快速持续性心律失常,人群的发病率在 1% 左右。伯明翰的研究显示房颤的发病率随着年龄的增加而增加,80 岁以上人群的房颤发生率明显增加。而卒中与房颤的发生直接相关,最近瑞士针对心力衰竭的注册研究中,包括射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)、中度范围射血分数心力衰竭(HFmrEF)和射血分数减少的心力衰竭(HFrEF),研究结果显示随着年龄的增加,房颤发生率增加,卒中的发生率也增加。

房颤与心衰的关系非常复杂,两者之间的直接因果关系目前还没有完全阐明。目前明确的是两者具有共同的危险因素,如慢性高血压、肥胖症、糖尿病、冠心病等。以及两者之间存在相互促进的关系,比如:心房的协调受损明显影响到心室舒张充盈,从而降低了心输出量,从而加重心力衰竭的症状;心房纤颤是心动过速导致心肌病最常见的原因;心输出量的减少本身就会产生一系列的生物物理反应和电生理变化,从而导致房颤事件的发生。

心衰是卒中独立的危险因素,大约 10% 的卒中患者与心衰相关。卒中合并心衰患者与不合并心衰患者比较,OR 值(odds ratio)为 2,即卒中合并心衰的危险因素增高;房颤合并心衰的患者发生卒中的风险和死亡率都要比其单独存在时高;在 CHADS2 和 CHA2DS2-VASc 评分中都包含了心衰因素。

房颤患者发生卒中的致死率、致残率和复发率都很高,第一年的死亡率可达 50%,致残率可达 73%,如预防不足,第一年的复发率可以达到 6.9%。

传统方法预防房颤卒中

房颤卒中传统的预防方法是进行导管消融;若消融失败,服用华法林预防血栓的形成;如果华法林仍难以控制,还可以用新型口服抗凝剂 (NOACs)。

导管消融对于阵发性房颤转复效果最好,转复后 5 年窦性心律维持率较高。但对于长程持续性房颤的消融,转复 5 年后的复发率超过 50%,因此导管消融不能完全预防长程持续性房颤的卒中发生。

对于长程持续性的房颤,最重要的是抗凝以防止血栓的形成,常用药物有华法林、达比加群、替罗非班、氯吡格雷,以及新型药物利伐沙班、达比加群等。

华法林在很多的研究中都已证实其重要地位,可以将房颤患者的卒中风险降低 68%。但是华法林也有局限性,INR 必须保持在 2-3 之间,用量少则无效,用量多则会导致出血,且受多种食物和药物的影响,需要频繁调整剂量。服用华法林的并发症主要是出血事件,其发生率约 16%,大出血发生率约 3%,华法林相关出血导致的住院死亡率、致残率高达 90%;NOACs 与华法林相比,预防卒中的效果相似,而出血发生率比华法林略低,但大出血的发生率依然在 2-3%。

左心耳封堵术预防房颤卒中

房颤发生脑卒中,是由于在左心耳内形成的血栓脱落后进入脑血管系统所致。早期房颤卒中预防以外科切除左心耳为主,研究表明切除左心耳后,可以防止 60% 瓣膜性房颤和 90% 的非瓣膜性房颤的血栓形成。随着医学技术和器械的发展,出现了左心耳封堵技术和器械,实现了微创治疗。

左心耳的形态个体差异较大,不同形态的左心耳所需的器械不同。目前运用最广泛的就是 WATCHMAN,推送鞘为 14F,在全世界有超过 75 个国家,超过了 3 万例的应用。LAmbre 为国产,推送鞘最小为 8-10F。此外还有 ACP、Lefort、Lacbes 等安全有效的左心耳封堵器。

2014 年 ESC 指南将 WATCHMAN 列为 II 类医疗器械,认为患者需要抗凝,但是有抗凝禁忌时就需要做左心耳封堵;2015 年,WATCHMAN 正式通过美国 FDA 认证;2017 年 EWOLUTION 研究证实了长期的观察结果显示术后器械表面血栓只有 3.7%,其中器械表面血栓引发卒中仅有一例,心血管病相关的死亡率仅有 2.2%,明显低于服用华法林的结果。多项研究表明房颤需要抗凝的患者均可以采用左心耳封堵治疗,左心耳封堵术不再是抗凝禁忌症的替代方案。

目前全中国接受左心耳封堵治疗的患者约 2000 例左右,本中心完成了超过 300 例的左心耳封堵术。接受治疗的人群均为 18 岁以上的非瓣膜性房颤的患者,CHADS2 评分均 ≥ 1 分或 CHADS2-VASc 评分均 ≥ 2 分;封堵器的选择和使用情况:Watchman 为 80 例以上;LAmbre 为 80 例以上;ACP 为 6 例;乐普为 92 例; Lacbes 为 40 例。

术中器械选择和操作的基本原则:一是位置要好;二是锚定要好;三是要有一定的压缩比,要压着壁,不然会脱落;四是要封闭住。

根据此患者的情况,以及研究和要求,术后抗凝 45 天,双联抗血小板 6 个月,之后只进行单抗。术后 TEE 和 12 个月 TEE 复查,无任何血栓和漏。

左心耳封堵术治疗效果

本中心从 2014 年到现在,存有 4 年以上的左心耳封堵术完整资料有 80 多例。统计结果显示,实施左心耳封堵术后,出血发生率比预测减少了 92.19%,卒中的发生率比预测减少了 73.86%。治疗效果远远优于华法林,且基本上未发生出血事件。使用 ACP 或 LAmbre 的患者,在术后基本上不需要抗凝,只服用双联抗血小板药即可。

总结

房颤患者容易发生卒中,合并心衰后卒中风险进一步增加。华法林可以显著降低房颤患者的卒中风险,但容易导致出血事件。NOACs 出血风险依然存在,而且价格昂贵。对于阵发性房颤,导管消融是首选的治疗方案,而对于长程持续性房颤,无论选择导管消融还是单纯药物治疗,都应考虑左心耳的封堵或切除,现在越来越多的证据证实了左心耳封堵对房颤卒中的预防安全而有效。

编辑: 刘敏-专家服务    来源:丁香园

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