缺血性心脏病随着时间的推移，发生心肌纤维化、心脏扩大和心率失常，称之为缺血性心力衰竭（IHF）。2016 年 ESC 心衰指南将 IHF 定义为左心室射血分数（EF）＜40%，且以缺血为病因。在 2018 中国国际心力衰竭大会（CIHFC）上，哈尔滨医科大学附属第一医院心血管内科李为民教授介绍了 IHF 的治疗策略和进展。
IHF 的治疗策略
过去认为心肌缺血是由于冠脉管腔狭窄导致，现在认为还有冠脉痉挛、微循环障碍、炎症、血小板和凝血机制以及内皮功能障碍等原因。缓解心肌缺血的治疗方式有很多，包括药物治疗、血运重建、细胞和基因治疗等，其本质都是保证心肌血液供应和需求达到动态平衡。
除了治疗心肌缺血的方法不断改进，在心衰治疗的指导和监测方面也有新进展。2017 年 ACC/AHA 指南推荐对存在心力衰竭风险的患者监测利钠肽指导治疗，脑钠肽（BNP）和 N 端脑钠肽前体（NT-pro BNP）在心衰的预防、诊断、预后及危险分层等方面都起重要的作用，但是欧洲和美国对其在指导治疗上的作用没有达成一致。目前监测利钠肽指导治疗的获益主要来自 75 岁以下的患者，75 岁以上的患者没有明显获益。
药物治疗
1、硝酸酯类药物 欧洲指南显示，硝酸酯类短期使用治疗心力衰竭相对安全，但长期使用是否获益仍存有争议。
2、尼可地尔 可以改善冠状动脉及微循环，具有抗心绞痛作用，特别是对于直径小于 1.5 mm 的小冠动脉作用较好。主要用于不能耐受β受体阻滞剂的心绞痛。对于顽固性心绞痛又不能做经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者，推荐使用此药物。另外尼可地尔对既往行 CABG 的患者更有效，可以降低死亡率，但是安全性方面还需要继续临床验证，因此现在还没有被指南推荐。
3、诺欣妥 诺欣妥属于联合制剂（脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲+血管紧张素 II 受体阻断剂缬沙坦），它在 2017 年刚上市就被给予 I 类推荐，是近二十年来全球慢性心衰治疗领域的突破性创新药物，可同时抑制脑啡肽酶和阻断 AT1 受体（血管紧张素 II 1 型受体）。由于 60% 左右的 IHF 是由冠心病导致，所以诺欣妥对于 IHF 患者能够起更好的作用。
4、芪苈强心胶囊 芪苈强心胶囊是国内的抗心衰中成药，其循证医学研究成果发表于《美国心脏病学会杂志》。
血运重建
1、CABG，是目前国际上公认的治疗冠心病，缓解心肌缺血的方法。
2、PCI，COMMIT-HF 研究结果表明，对于接受 PCI 的 IHF 患者，完全性血运重建显著提高患者 1 年生存率。Cox 回归分析显示，完全性 PCI 与 IHF 患者低死亡率独立相关。
3、辅助装置 如埋藏式心脏复律除颤器（ICD）。
IHF 的整体管理
IHF 的整体管理强调在上级医院和下级医院之间形成无缝连接，确保 IHF 患者全程接受优化治疗，同时患者也应该进行有规律的有氧运动来改善症状和心脏功能。对于生活质量差、频繁住院、不适合心脏移植和心力衰竭辅助装置的终末期患者应考虑姑息治疗。
患者的自我管理非常重要，要教育患者做好自我管理，改善患者的依从性，增加其对疾病症状的认知，掌握合理饮食的方法，自觉戒烟戒酒，加强液体摄入的管理和控制，学会自我体重的监测，这些都对 IHF 的治疗起到积极的作用。
值得注意的是，IHF 患者的药物治疗和血运重建治疗不仅需要依据最新指南制定治疗方案，同时必须针对每一个患者给予个体化的治疗。因此，对患者的病史、临床状态、冠脉的解剖病理生理方面的评估至关重要，不仅要看造影，还要评价冠脉血流储备分数 (FFR) 等。
总结
爱因斯坦说过，智者解决问题，天才预防问题。对于 IHF，重点是预防和提前治疗，而不是片面追求新器材、新技术。目前 IHF 的治疗策略包括药物治疗和血运重建，以及监测利钠肽指导治疗。IHF 的整体管理除了要求给患者提供全程优化治疗，还要求患者进行积极的自我管理。对于终末期患者，应考虑姑息治疗。
