谌贻璞教授:临床医师应提高对这类肾脏病的认识

作者:谌贻璞   2018-04-03
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2018 亚太地区肾脏病学术会议暨中华医学会肾脏病学分会 2018 学术年会(APCN&CSN 2018) 3 月 28 日在北京召开。

会上我国著名肾脏病学专家首都医科大学附属北京安贞医院谌贻璞教授带来了关于单克隆丙种球蛋白血症(MGP)肾损害新进展的报告。

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谌贻璞教授在 APCN&CSN 2018 会场


临床医师对 MGP 认识尚不足

MGP 是一大类能引起各种肾脏病(肾小球、肾血管、肾小管及肾间质)的疾病,但是目前临床医师对该类疾病的却认识不足;这种疾病常发生于老年人,所以对于已经步入老龄化社会的国家,提高对于这类疾病的认识及诊治水平更显迫切。

1. MGP 是什么?

对于正常人来说,B 细胞受到免疫刺激后将出现多克隆扩增,进而转化成浆细胞再分泌出多克隆免疫球蛋白。 而 MGP 患者则是血中出现了由单一克隆浆细胞或 B 淋巴细胞分泌的单克隆免疫球蛋白或(和)其片段(轻链或重链)。该疾病又被称为单克隆免疫球蛋白血症,单克隆免疫球蛋白及其片段又被统称为 M-蛋白。

该疾病常由多发性骨髓瘤(MM)、华氏巨球蛋白血症(WM)、B 细胞淋巴瘤或慢性淋巴细胞型白血病等恶性病, 或意义未明的单克隆丙种球蛋白病(MGUS)引起。

而单克隆丙种球蛋白病相关肾病(MGP-KD)则是指各种 MGP 的 M-蛋白通过直接作用(沉积肾脏)或间接作用(如激活补体)导致的肾损害。

2. MGUS 是什么?

指血中 M-蛋白<3 g/L,骨髓浆细胞<10%,且无上述恶性病及 M-蛋白相关器官损害的 MGP。

该病存在 3 种转归:

A. 始终保持原状并不转变成恶性病;

B. 在疾病过程中转変成上述某种恶性病;

C. 虽仍为 MGUS,但其 M-蛋白已导致器官组织损害。

应该对 MGUS 患者进行长期追踪,一旦出现上述 B 或 C 的转归时,即应开始进行治疗。

3. 什么是 MGRS?

有肾脏意义的单克隆丙种球蛋白病(MGRS)是指 MGUS 患者的 M-蛋白通过上述直、间接作用导致的各种肾脏损害,MGRS 是最常见的 MGP-KD


M-蛋白的检验方法及各自优缺点

综上所述,检出 M-蛋白是诊断和治疗 MGP-KD 的前提,常用血及尿标本进行检验,MGP 导致的冷球蛋白血症还能用冷球蛋白做检测,其主要检验方法有:

1. 血清及尿液蛋白电泳(PEL):

优点:能自动化操作,并能进行 M-蛋白定量;

缺点:检测 M-蛋白的敏感性差,且不能明确 M-蛋白成分。

2. 血清及尿液免疫固定电泳(IFE):

优点:此法诊测 M-蛋白的敏感性显著提高(比血清蛋白电泳高 4~7 倍),并能判断是哪种 M-蛋白成分;

缺点:其结果需要人工判读,检验师的经验和水平会影响试验准确性,且此法不能进行 M-蛋白定量。

3. 血清游离轻链检验(sFLC):

优点:此方法检测血清游离轻链的敏感度比免疫固定电泳高出数百倍,如果能把 IFE 及 sFIC 结合应用,则将显著提高 M-蛋白检出率。

综上所述,在检测过程中我们需要注意上述 3 种检验方式检测 M-蛋白的敏感性差别。例如对轻链淀粉样变病 M-蛋白的检出率:PEL 为 65.9%,IFE 为 73.8%,而 IFE+sFLC 为 97.0%。

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所以,这 3 种检验方法各有优缺点,在临床应用时能发挥互补效果。

当然,检出 M-蛋白后,还需寻找其基出疾病,为此还需进行其他检查,例如骨穿刺或骨活检,对于淋巴瘤还需做活体组织病理检查等。


M-蛋白导致肾损害的主要机制

M-蛋白可能通过如下两种机制导致肾损害:

1. M-蛋白沉积于肾组织导致的损伤即直接机制:

此机制累及大多数 MGP 相关肾病。沉积于肾组织的 M-蛋白能以其自身毒性(例如轻链),能通过刺激细胞因子、趋化因子等炎症介质分泌,或以其高黏滞性淤塞小血管而致成各种肾损害。

2. M-蛋白未沉积于肾组织导致的损伤即间接机制:

这主要见于与 M-蛋白相关的 C3 肾小球病及非典型溶血性尿毒症综合征。M-蛋白能作为补体 H 因子抗体或作为 C3 肾炎因子,致使补体旁路途径的 C3 转换酶半衰期延长,补体系统过度激活,从而诱发肾损害。


MGP-KD 及其分类

M-蛋白可以通过上述机制导致肾小球、肾小小管、肾间质及肾血管疾病(见表 1),可单独出现,也能以不同组合同时出现。

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其中,轻链型淀粉样变肾病、轻/重链沉积病肾损害、I 型及Ⅱ型冷球蛋白血症肾损害及轻链管型肾病最常见,因此必须加深认识。


MGP 相关肾病的肾脏病理检查

MGP-KD 常需做肾穿刺病理检查确诊,其肾组织病理检查有如下特殊要求:

1. 光学显微镜检查:

除了常规染色(HE、PAS、PASM 及 Masson 染色)外,需增加刚果红染色(除外或肯定淀粉样变病)。

2. 免疫荧光/免疫组化检查:

除常规做 IgG、IgA、IgM、C3、C1q 及纤维蛋白相关抗原染色外,尚应做轻链κ及λ染色,有条件时还应做相应的重链染色(如单克隆 IgG 染重链γ,IgM 染重链μ及 IgA 染重链α等)。另外,单克隆 IgG 阳性时还应该做它的亚类(IgG1 至 IgG4)的染色检查。

3. 电子显微镜检查:

需要特别注意某些 MGP 相关肾小球病中的特殊结构沉积物,例如淀粉样变肾病可见杂乱排列的直径为 8~12 nm 的纤维样结构;纤维性肾小球肾炎可见杂乱排列的直径为 16~24nm 的纤维样结构,免疫触须样肾小球病可见平行排列的直径为 30~50nm 的中空微管样结构,而冷球蛋白血症肾炎可见平行排列的直径为 30~100nm 的微管、纤维或颗粒样结构。

单克隆免疫球蛋白沉积病能见到沿肾小球基底膜内皮侧及肾小管基底膜外侧分布的沙粒样电子致密物。轻链近端肾小管病在上皮细胞胞浆内可见到较多的包涵体,内含或不含结晶,而免疫电镜检查可见单克隆轻链沉积于上述包涵体及结晶中。这些沉积物的发现对于上面各种 MGP-KD 的诊断都很有帮助。

学术指导 | 谌贻璞教授

本文来源于APCN&CSN 2018 会议现场

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编辑: 蒋辛培    来源:丁香园

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