作者丨廖昊
指导修改丨鲁凤民 韩梅芳
慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是指由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）引起，病程超过半年或发病日期不明确而临床有慢性肝炎表现者。CHB 及其相关疾病严重危害着人类健康。乙型肝炎病毒感染是慢性乙肝的致病因素。
目前，慢性乙肝的抗病毒药物包括核苷（酸）类似物（nucleos(t)ide analogues，NAs）和聚乙二醇干扰素（pegylated interferon，Peg-IFN-α）两类。NAs 可通过抑制病毒复制发挥直接抗病毒作用，干扰素则主要通过调节宿主免疫发挥抗病毒作用。这两类药物均能够有效阻止疾病进展、减少终末期肝病的发生。感染肝细胞中持续存在的共价闭合环状 DNA（covalently closed circular DNA，cccDNA）是 HBV 复制的模板，其持续存在是导致停药后病毒学反弹和疾病复发的主要原因。
文献报道干扰素能够在一定程度降低 HBV cccDNA，但很难彻底清除 HBV cccDNA，而 NAs 降低 HBV cccDNA 的能力有限，以致现有药物单药治疗临床治愈率（HBsAg 转阴，伴有或不伴有抗-HBs 阳性）低下（只有 2%-13%）。
由于 NAs 药物治疗的患者停药易出现病毒反弹和疾病复发，几乎所有的 CHB 治疗指南都推荐长期治疗：HBeAg 阳性患者实现 e 抗原血清学转换后再巩固一年或三年以上，HBeAg 阴性患者推荐终生治疗直至 HBsAg 转阴（表 1）。然而，由于终生 NAs 治疗面临患者依从性差、耐药率增加、副作用增加的风险以及一定的经济负担，各大指南对于 NAs 类药物的停药也有不同的推荐。但由于缺乏明确的指导安全停药的实验室指标，临床上这些停药建议多不具有可操作性。
为解决临床上核苷（酸）类药物所面临的停药困境，研究者致力于抗病毒药物治疗停药时机和新指标的寻找。20 多年前，有报道发现慢性 HBV 感染者的血清中除了 HBV DNA 外，还存在 HBV RNA，随后有研究者发现血清 HBV RNA 可以作为一个新的监测 NAs 和干扰素治疗效果的指标，可以预测拉米夫定耐药突变等，但是血清 HBV RNA 的来源一直不清楚。
经过努力，我们和其他团队先后发现衣壳内未经逆转录的前基因组 RNA（pregenomic RNA，pgRNA）也可以通过多泡体被包膜包裹和释放，并证实血清 HBV RNA 存在于病毒样颗粒中，以 3.5kb HBV pgRNA 及其片段形式存在。由于其结构与 Dane 颗粒相似，故命名为 HBV RNA 病毒样颗粒。HBV RNA 病毒样颗粒的发现是对传统 HBV 复制周期的补充（图 1）。由于血清 HBV RNA 仅来源于 cccDNA 且不直接被核苷（酸）类药物影响，故被认为是一个理想的肝组织 cccDNA 的血清替代指标，用来反映肝内 cccDNA 的水平和活性。
图 1 补充了 HBV RNA 病毒样颗粒产生的 HBV 生命周期示意图。核蛋白包裹的 pgRNA 病毒样颗粒类似于 Dane 颗粒的产生（引自「Fengmin Lu, 等， Frontiers of Medicine, 2017」）。
众所周知，cccDNA 的持续存在是 CHB 患者难以治愈的根本原因。虽然 NAs 没有直接作用于 cccDNA，但由于细胞内（循环）方式补充 cccDNA 池是病毒持续感染的关键，NAs 药物通过阻断 rcDNA 的形成，也可以有效抑制 cccDNA 池的补充。近年的研究发现，cccDNA 的半衰期多小于两个月。从理论上讲，经过长时间的巩固治疗后，部分患者可以实现 cccDNA 的耗竭。的确，近期有越来越多的临床研究证实，在接受长期的 NAs 治疗后，CHB 患者的 cccDNA 水平显著下降。
如有一项研究显示，经过 7 年的抗病毒治疗，49%（21/43）的 CHB 患者肝内检测不到 cccDNA，且大多数肝组织样本中核心蛋白（HBcAg）和 cccDNA 都是阴性，但却只有一例患者达到了血清乙肝表面抗原（HBsAg）转阴。这表明在接受了长期的 NAs 治疗的患者，肝内 cccDNA 可能会被清除或沉默，但其 HBsAg 却仍是阳性。对于血清 HBsAg 与肝内 cccDNA 的不一致性，可能的原因是 HBsAg 不仅来源于 cccDNA，还可以来源于整合到宿主的 HBV DNA 片段。
基于近年来对 HBV 复制、cccDNA 半衰期和 HBsAg 可来源于存在整合的 HBV DNA 的认识，我们认为，长期的 NAs 巩固治疗后 HBsAg 低值阳性（<1500IU/mL）的患者，如果其血清 HBV DNA 和 HBV RNA 同时持续低于检测下限，可能意味着该患者 cccDNA 的耗竭和沉默。由于这种状态接近于 CHB 的临床治愈（HBsAg 转阴），我们将之定义为「准临床治愈」，以示区分。通过 HBV RNA 和 HBsAg 定量将这一部分实现「准临床治愈」的患者甄别出来，可以帮助医生对患者进行精准化的核苷（酸）类抗病毒药物安全停药，以减少按照目前 CHB 指南停药标准停药后的病毒反弹和疾病复发。
国内外一些研究还提示，这些达到「准临床治愈」的患者转而接受长效干扰素的治疗，临床治愈率会进一步提高。使更多的患者实现阶段性治愈，不仅可提高患者的依从性；同时，这样的甄别将给患者带来「治愈」的希望，会激励更多的符合抗病毒适应证的患者接受治疗；此外，对满足停药条件的患者实现停药，也为患者家庭、社会和国家节约了有限的医疗资源，降低社会成本，实现共赢。建议国家大力支持基于血清 HBV RNA 检测结合 HBsAg 定量等新指标的核苷（酸）类药物的安全停药研究，以在大规模的临床研究中对这一建议进行验证。
（博士研究生廖昊编译自：Lu F, Wang J, Chen X, Xu D, Xia N. Potential use of serum HBV RNA in antiviral therapy for chronic hepatitis B in the era of nucleos(t)ide analogs. Front Med. 2017 Dec;11(4):502-508. doi: 10.1007/s11684-017-0590-z. Epub 2017 Nov 23. Review.）
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