CKD 患者究竟适不适合「植入式心脏复律除颤器」?

作者:左力   2018-04-09
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慢性肾脏疾病(CKD)患者究竟能不能植入式心脏复律除颤器(ICD)?这是一个争论不休的话题,针对这一问题,来自北京大学人民医院肾内科左力主任,在 2018 亚太地区肾脏病学术会议暨中华医学会肾脏病学分会 2018 年学术年会(APCN&CSN 2018)上进行了报告。

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左力教授在会议上报告 

CKD 患者心血管疾病原因死亡率占据第一

据北京大学第一医院团队研究显示,目前我国慢性肾脏病患病率约占 10%,整体患病率比较高。

随肾脏疾病进展,发生各种不良事件机会增多。此外,透析患者数量也持续进展,在 1999 年,中华医学会肾脏病学分会登记我国透析患者人数约为 3 万-4 万。至 2016 年底,该数字已达 50 万左右(数字的增长也与 2010 年相关医保政策相关)。[1-3]

据 2012 KDIGO 指南对 CKD 定义和分期:一是根据肾脏功能情况(GFR 水平)分成五期,再根据尿蛋白量分成三个等级,共有 18 个分肾脏病分类标准。由图可以看出,尿蛋白量越高、肾功能越差,患者发生不良预后的机会越多,即患者发生尿毒症、心血管疾病机会越多,全因死亡率、心血管疾病死亡率均会增多。

根据研究数据显示,目前 CKD 患者不仅数量高,且其死亡率亦居高不下,其中因心血管疾病(CVD)是 CKD 重要并发症和主要死亡原因之一。         

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心力衰竭作为最常见 CVD 疾病之一,心源性猝死(SCD)更是心力衰竭疾病中致命的并发症,而研究数据显示该疾病在发达国家抢救成功率仅有 5%,在我国抢救成功率甚至不足 1%,因 SCD 死亡人数竟占总死亡率 9.5%。[4-6] 

CKD 患者是否能从使用 ICD 获益?

基于上述情况,一般而言有的心力衰竭患者会选择使用 ICD。那么 CKD 患者在本身存在严重基础疾病和需要常规腹透/血透的情况下,是否可以使用 ICD?

关于这一点中华医学会心电生理和起搏分会(CSPE)在 2002 年制定了我国第一个 ICD 适应证指南,并在 2014 年对该指南进行了更新,

对于相关适应证,指南中说道:

  • Ⅰ类适应证:根据病情,有明确证据或专家们一致认为 ICD 治疗对患者有意、有用或有效。属绝对适应证

  • Ⅱ类适应证:根据病情,ICD 治疗给患者爱来的已出和效果的证据不足或专家们的意见有分期,属于相对适应证。

  • Ⅱa 类适应证:意见有分歧,但倾向于支持

  • Ⅱb 类适应证:意见有分歧,但支持力度较差

  • Ⅲ类适应证:根据病情,专家们一致认为 ICD 治疗无效,甚至某些情况下对患者有害,因此不需要、不应该植入 ICD,即非适应证

两个回顾性分析研究结果这么说

那么 ICD 用于 CKD 患者的现实案例结果如何?

左教授在现场分享了两个相关的回顾性分析研究

1. 第一个研究 [7]

患者选择:单中心,时间为:1999-2005,患者类型:为预防 SCD 而植入 ICD 的全部患者;分为:肾功能正常组和肾功能下降组

入选标准:LVEF<40%;有缺血性或非缺血性心肌病;研究期内植入了 ICD

排除标准:心跳骤停或室性心动过速病史;3 月内的冠状动脉接入治疗病史

患者每 3-6 月随访一次,主要研究终点为:患者全因死亡。

研究结果显示:

  • CKD 患者生存率发生了显著下降

其中肾功能正常组:16/194 死亡;肾功能下降组:17/35 死亡

  • 肾功能越差,则患者死亡风险越高

这个研究比较了 CKD 和非 CKD 患者使用 ICD 的情况。可以看到 3-6 个月的随访过程中两组患者死亡率均很高。但这个结果并不能说明 CKD 患者使用 ICD 是否获益。

2. 第二个研究 [8]

本次研究来源于美国 15 个研究点,时间范围:2005-2013 年

患者入选标准:GFR<60;LVEF<40%;无 ICD 植入史

排除标准:无法评估肾功能;正在接受维持性透析治疗;器官移植病史;无随访数据

该研究最终纳入了 5877 位患者,并将它们分为了 1556 例植入 ICD 的患者组,和 4321 例未植入 ICD 患者组。其主要研究终点为:患者全因死亡率。

研究结果显示:

1. 全因死亡:

研究期间,一共发生了 2541 例死亡,

  • 非 ICD 组粗死亡率为:1835/4321, 即 13.6/100 病人年;

  • ICD 组粗死亡率为:706/1556。14.9/100 病人每年(后经多因素矫正后,ICD 组死亡风险增加 9%)。

2. 因心力衰竭的住院风险

研究期间,一共发生 1922 例因心力衰竭的住院:

  • 其中非 ICD 组粗死亡率为:1286/4321, 即 11.9/100 病人年;

  • ICD 组粗死亡率为:636/1556。13.6/100 病人每年(后经多因素矫正后,ICD 组死亡风险增加 60%)。 

3. 全因住院风险:

研究期间,一共发生 4093 例因心力衰竭的住院:

  • 其中非 ICD 组粗死亡率为:1286/4321, 即 38.3/100 病人年

  • ICD 组粗死亡率为:1184/1556。51.7/100 病人每年 (后经多因素矫正后,ICD 组死亡风险增加 31%)。

最终结论

综上所述

1. CKD 非透析患者,总体来说,当有使用 ICD 指征时,使用 ICD 后的死亡率和住院率反而增加(但具体患者需要具体分析);

2. 透析患者使用 ICD 的报告很少,尚不能给出可靠的建议;

3. 大多血液透析的患者的 SCD 是因为电解质紊乱,这不能作为植入 ICD 的指征。


参考文献:

1. CLin Nephrol.2010;74:s20-s22

2. 卫生部指控中心数据,截止到 2016 年底

3. 中华肾脏病杂志.2001;17:77-78

4. J AM Coil Cardiol,1997,30:1500-1505

5. 中华内科杂志,2008,47:533.534

6. J AM Coil Cardiol,2009,54:110.1111

7. PACE 2007,30:207-213

8. JMA Intern Med. 2018;178(3):390-398

学术指导 | 左力教授

本文来源于 APCN&CSN 2018 会议现场 

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编辑: 蒋辛培    来源:丁香园

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