房颤患者围手术期的抗凝管理

作者:   2018-04-16
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房颤是最常见的心律失常,其发病率随着年龄的增加呈大幅上升趋势。房颤最主要的风险是卒中,而卒中的致残率和致死率很高。近年来,接受外科手术的房颤患者越来越多,北美洲每年约有 25 万非瓣膜性房颤的患者接受外科手术治疗。但目前外科手术治疗房颤多见于专家共识意见,尚缺少有利的临床证据。在 2018 中国医师协会心血管内科医师年会上,南昌大学第二附属医院心内科主任程晓曙教授分享了«房颤患者围手术期的抗凝管理»。

房颤围手术期管理

房颤围手术期管理的关键是预防栓塞和出血的风险,需要根据患者手术类型、危险分层以及受益/风险比等详细情况,对抗凝药物的术前停用和术后恢复的时机制定不同的方案。

术前评估和监测

1、出血风险评估

根据 HAS-BLED 评分方法对患者进行评估,并对患者的高血压、贫血、血小板减少等进行纠正。另外需要考虑患者是否口服抗血小板药物或非甾体类抗炎药,近三个月内有无出血事件发生,以及手术大出血病史。

2、栓塞风险评估

根据 CHA2DS2-VASc 评分方法对患者进行评估,将栓塞风险分为低、中、高危。并需考虑所需外科手术的部位,比如眼科手术、脊柱手术、脑部手术、硬膜外麻醉、心脏手术等,此类手术局部性的少量出血也可能造成严重的后果,此类患者如果为低出血风险,应该列为高危栓塞风险范畴进行考虑。

3、INR 监测

服用华法林(VKA)的患者,应在术前每 5-7 天监测一次 INR,如果 INR>3.0,如需停用华法林,要决定停药的时机,并定期复查 INR,至少 2-3 天复查一次 INR,术前 24 小时必须复查 INR,如 INR 升高,应推迟手术,直到降至理想水平。

抗凝药使用策略相关研究

1、VKA

BRUSIE CONTROL 研究发现,对于持续使用华法林(手术当天 INR ≤ 3)进行心脏器械植入的患者,比临时中断华法林并肝素桥接的出血明显减少。

COMPARE 研究显示,行房颤射频消融术的患者持续使用华法林(INR2-3),比中断华法林并用肝素桥接的出血和栓塞率更低。

2、新型口服抗凝药(DOACs)

BRUSIE CONTROL 2 研究证实 DOACs 在心脏器械植入患者中的持续使用是安全有效的方案。

在 RE-CIRCUIT 及 VENTURE-AF 研究中,分别对持续使用达比加群和利伐沙班的房颤消融患者持续使用 DOACs,与持续使用 VKA 的患者比较,结果显示达比加群较 VKA 显著降低大出血风险,尤其是在术后前 7 天,而利伐沙班与 VKA 的大出血及其他出血事件无显著差异。 

专家共识

1、是否中断 VKA 治疗

对于术前评估不存在出血风险的患者,可以持续 VKA 治疗;对于存在中、高危出血风险的患者,要中断 VKA 治疗;对于数据不足、出血风险不明确,但仍然担心出血的患者,在术中中断 VKA 治疗;对于出血风险增加的患者,应停止 VKA 治疗。

2、何时中断 VKA 治疗

根据术前 5-7 天测量的 INR 值判断,如果 INR 较高,术前 ≥ 5 天中断抗凝治疗,术前 24 小时复查 INR;如果 INR 在理想范围(2-3),术前 5 天中断抗凝治疗,术前 24 小时复查 INR;如果 INR 较低,术前 3-4 天中断抗凝治疗,术前 24 小时复查 INR。停用 VKA 后进行肝素或低分子肝素的桥接治疗。

3、DOACs 使用策略

对于术前评估不存在重大出血风险的患者,且一直使用 DOACs,可以继续使用;对于术前评估存在出血风险的患者,尤其是手术局部少量出血可能导致严重后果的患者,应临时停用 DOACs。

DOACs 停用的时机基于新型抗凝药的类型和肾功能的情况。肾功能好的患者停药时间相对较短,肾功能差的患者,停药时间相对较长;药物因素如达比加群的停药时间相对较长,因为它要经过肾脏代谢,对肾脏功能的影响较大。

4、桥接的原则

DOACs 的半衰期短,不涉及抗凝桥接的问题。VKA 的代谢时间较长,需要桥接。对于出血风险增加,且有栓塞的风险的患者,需要桥接;对于出血风险,且近期有较大的出血的事件的患者,可以不进行桥接;对于有栓塞风险,且三个月内有栓塞史的患者,围手术期不能停药,应适当推迟手术。

主要使用低分子肝素和普通肝素进行桥接。对于有高危卒中并有较高出血风险的患者,使用低剂量预防性的抗凝剂进行桥接,或仅术后进行桥接,以防术中或术后出现大出血;

对于肝素过敏的患者,可以使用其他的非肝素药物进行桥接;患者肾功能不好,使用普通肝素进行桥接;患者肾功能好,可使用低分子肝素进行桥接,但需根据肾功能的情况调整给药频率。

5、抗凝的重启

重启抗凝之前必须确保已经完全止血,通常在术后 24 h 内重启抗凝治疗,如有需要(根据术后出血风险)可在 24-72 h 内启动注射肝素桥接。

总结

程晓曙教授指出,目前房颤患者围术期抗凝药的循证医学证据较少,仅仅基于专家共识的推荐,所以对此类患者应充分权衡风险,谨慎决定方案,不仅要考虑到栓塞与出血风险,还应考虑手术本身的风险。要把握抗凝药的停药、桥接、重启的时机,进行动态观察,进行个体化治疗。

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编辑: 刘敏-专家服务    来源:丁香园

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