房颤是最常见的心律失常，其发病率随着年龄的增加呈大幅上升趋势。房颤最主要的风险是卒中，而卒中的致残率和致死率很高。近年来，接受外科手术的房颤患者越来越多，北美洲每年约有 25 万非瓣膜性房颤的患者接受外科手术治疗。但目前外科手术治疗房颤多见于专家共识意见，尚缺少有利的临床证据。在 2018 中国医师协会心血管内科医师年会上，南昌大学第二附属医院心内科主任程晓曙教授分享了«房颤患者围手术期的抗凝管理»。
房颤围手术期管理
房颤围手术期管理的关键是预防栓塞和出血的风险，需要根据患者手术类型、危险分层以及受益/风险比等详细情况，对抗凝药物的术前停用和术后恢复的时机制定不同的方案。
术前评估和监测
1、出血风险评估
根据 HAS-BLED 评分方法对患者进行评估，并对患者的高血压、贫血、血小板减少等进行纠正。另外需要考虑患者是否口服抗血小板药物或非甾体类抗炎药，近三个月内有无出血事件发生，以及手术大出血病史。
2、栓塞风险评估
根据 CHA2DS2-VASc 评分方法对患者进行评估，将栓塞风险分为低、中、高危。并需考虑所需外科手术的部位，比如眼科手术、脊柱手术、脑部手术、硬膜外麻醉、心脏手术等，此类手术局部性的少量出血也可能造成严重的后果，此类患者如果为低出血风险，应该列为高危栓塞风险范畴进行考虑。
3、INR 监测
服用华法林（VKA）的患者，应在术前每 5-7 天监测一次 INR，如果 INR＞3.0，如需停用华法林，要决定停药的时机，并定期复查 INR，至少 2-3 天复查一次 INR，术前 24 小时必须复查 INR，如 INR 升高，应推迟手术，直到降至理想水平。
抗凝药使用策略相关研究
1、VKA
BRUSIE CONTROL 研究发现，对于持续使用华法林（手术当天 INR ≤ 3）进行心脏器械植入的患者，比临时中断华法林并肝素桥接的出血明显减少。
COMPARE 研究显示，行房颤射频消融术的患者持续使用华法林（INR2-3），比中断华法林并用肝素桥接的出血和栓塞率更低。
2、新型口服抗凝药（DOACs）
BRUSIE CONTROL 2 研究证实 DOACs 在心脏器械植入患者中的持续使用是安全有效的方案。
在 RE-CIRCUIT 及 VENTURE-AF 研究中，分别对持续使用达比加群和利伐沙班的房颤消融患者持续使用 DOACs，与持续使用 VKA 的患者比较，结果显示达比加群较 VKA 显著降低大出血风险，尤其是在术后前 7 天，而利伐沙班与 VKA 的大出血及其他出血事件无显著差异。
专家共识
1、是否中断 VKA 治疗
对于术前评估不存在出血风险的患者，可以持续 VKA 治疗；对于存在中、高危出血风险的患者，要中断 VKA 治疗；对于数据不足、出血风险不明确，但仍然担心出血的患者，在术中中断 VKA 治疗；对于出血风险增加的患者，应停止 VKA 治疗。
2、何时中断 VKA 治疗
根据术前 5-7 天测量的 INR 值判断，如果 INR 较高，术前 ≥ 5 天中断抗凝治疗，术前 24 小时复查 INR；如果 INR 在理想范围（2-3），术前 5 天中断抗凝治疗，术前 24 小时复查 INR；如果 INR 较低，术前 3-4 天中断抗凝治疗，术前 24 小时复查 INR。停用 VKA 后进行肝素或低分子肝素的桥接治疗。
3、DOACs 使用策略
对于术前评估不存在重大出血风险的患者，且一直使用 DOACs，可以继续使用；对于术前评估存在出血风险的患者，尤其是手术局部少量出血可能导致严重后果的患者，应临时停用 DOACs。
DOACs 停用的时机基于新型抗凝药的类型和肾功能的情况。肾功能好的患者停药时间相对较短，肾功能差的患者，停药时间相对较长；药物因素如达比加群的停药时间相对较长，因为它要经过肾脏代谢，对肾脏功能的影响较大。
4、桥接的原则
DOACs 的半衰期短，不涉及抗凝桥接的问题。VKA 的代谢时间较长，需要桥接。对于出血风险增加，且有栓塞的风险的患者，需要桥接；对于出血风险，且近期有较大的出血的事件的患者，可以不进行桥接；对于有栓塞风险，且三个月内有栓塞史的患者，围手术期不能停药，应适当推迟手术。
主要使用低分子肝素和普通肝素进行桥接。对于有高危卒中并有较高出血风险的患者，使用低剂量预防性的抗凝剂进行桥接，或仅术后进行桥接，以防术中或术后出现大出血；
对于肝素过敏的患者，可以使用其他的非肝素药物进行桥接；患者肾功能不好，使用普通肝素进行桥接；患者肾功能好，可使用低分子肝素进行桥接，但需根据肾功能的情况调整给药频率。
5、抗凝的重启
重启抗凝之前必须确保已经完全止血，通常在术后 24 h 内重启抗凝治疗，如有需要（根据术后出血风险）可在 24-72 h 内启动注射肝素桥接。
总结
程晓曙教授指出，目前房颤患者围术期抗凝药的循证医学证据较少，仅仅基于专家共识的推荐，所以对此类患者应充分权衡风险，谨慎决定方案，不仅要考虑到栓塞与出血风险，还应考虑手术本身的风险。要把握抗凝药的停药、桥接、重启的时机，进行动态观察，进行个体化治疗。
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