2017 ACC/AHA/HFSA 心衰指南:心衰药物治疗更新要点

作者:   2018-04-16
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2017 年 4 月,美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)以及美国心力衰竭学会(HFSA)联合更新发布了心力衰竭管理指南,该指南结合最新临床试验数据以及专家意见,对 2013 年心衰指南进行了更新,更新的内容包括生物标志物、新治疗方法、新药物等。在 2018 中国医师协会心血管内科医生年会上,北京医院心血管内科主任杨杰孚教授介绍了指南中关于心衰药物治疗的更新要点。

射血分数下降性心衰(HFrEF)的 C/D 期药物治疗

关于 HFrEF 有两个有意义的临床试验:PARADIGM-HF 研究与 SHIFT TRIAL 研究。PARADIGM-HF 研究表明沙库比曲缬沙坦(LCZ696)比依那普利更能降低死亡风险及心衰再住院率;SHIFT TRIAL 研究结果显示伊伐布雷定可降低心率并改善临床预后。

根据循证医学,美国指南强调,对于 HFrEF 患者,一旦确诊,应尽早启动规范化治疗。起始治疗包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体阻滞剂(ARB),β受体阻滞剂和利尿剂。如果患者肌酐清除率>30 mL/min,且血钾正常,可以使用醛固酮受体阻滞剂螺内酯;如果使用 ACEI/ARB 后心功能仍然不好,可以终止 ACEI,启动脑啡肽酶和血管紧张素受体双重抑制剂(ARNI)新药 LCZ696(停用 ACEI 36 小时以上);如果使用了最大剂量β受体阻滞剂后心率 ≥ 70 次/min,可以保留β受体阻滞剂,增加伊伐布雷定;如果患者心梗 4 天射血分数低,可以开始一级预防;如果患者 QRS 时间 ≥ 130ms,则具备心脏再同步治疗(CRT)的指征,如果 CRT 治疗效果不好,可采取姑息治疗。

LCZ696 具有双重效益,不仅阻断血管紧张素受体,还抑制脑啡肽酶,抑制 B 型钠尿肽(BNP)降解,增高 BNP 浓度。而 BNP 有利尿的作用,同时有扩张血管的效应;伊伐布雷定是心脏窦房结抑制剂,只针对窦房结,对心肌收缩没有影响。伊伐布雷定用于已经处于最大 β  受体阻滞剂耐受量且心率 ≥ 70 次/min 的心衰患者,而且只能用于窦性心律的患者。

射血分数保留性心衰(HF-PEF)

HF-PEF 的新诊断标准:①典型的心衰症状和体征;②心脏(主要是左心室)不增大,LVEF ≥ 50%;③有心脏的结构性改变(如左室肥厚、左房增大)和/或舒张功能障碍;④伴有心脏病相关疾病,如高血压、糖尿病、冠心病及肥胖等;⑤BNP/NTproBNP 升高,或至少在「灰区值」之间。

对于 HF-PEF,目前没有好的治疗药物,TOPCAT 研究把螺内酯作为 II b 级推荐,因为它降低心衰的再住院率。对于有症状的 HF-PEF 患者,主要针对症状、基础疾病、并存疾病及危险因素进行综合性治疗。

心衰合并症的药物治疗

指南更新了包括合并贫血还有高血压、冠心病、呼吸睡眠暂停的心衰药物治疗。 

1、心衰合并高血压:风险升高(A 期心衰)的高血压患者将血压降至 130/80 mmHg 以下(I,B-R);HFrEF(C 期)合并高血压的患者通过 GDMT 治疗将收缩压降至 130 mmHg 以下(I,C-EO);HF-PEF 合并持续性高血压患者在容量负荷管理之后将收缩压降至 130 mmHg 以下(I,C-LD);

2、心衰合并贫血:对于 NYHA II-III 级心衰且铁缺乏者(铁蛋白<100ng/mL 或转铁蛋白饱和度<20% 时铁蛋白为 100-300ng/mL),静脉补充铁剂有助于改善心衰患者的功能状态与生活质量(IIb,B-R); 对于心衰伴贫血患者,使用促红细胞生成素刺激因子不能降低心衰的发病率与死亡率,反而增加血栓栓塞的风险(III,B-R),不建议使用。

3、心衰合并睡眠障碍性呼吸困难:怀疑存在睡眠障碍性呼吸暂停或白天嗜睡过长者,需进行睡眠呼吸监测,并鉴别阻塞性与中枢性睡眠暂停(IIa,C-LD);伴有心血管疾病的阻塞性睡眠呼吸暂停患者,持续呼吸道正压通气(CPAP)治疗有助于改善睡眠质量和白天嗜睡情况(IIb,B-R);但对于 NYHA II-IV 级 HF-REF 患者伴有中枢性呼吸暂停时,适应性伺服通气(ASV)有害(III,B-R)。

小结

杨教授对 2017 美国心衰指南中的心衰新药进行了介绍,在对 HFrEF 的治疗中,LCZ696 获得 I 类推荐是基于 PARADIGM-HF 研究证据,PARADIGM-HF 研究显示 LCZ696 较依那普利更能降低心血管死亡风险或心衰住院复合终点达 20%。对于 HF-PEF 目前主要针对症状和基础疾病等进行综合治疗。此外,对于心衰合并症的治疗,指南也依据循证医学证据给出了相应的推荐。

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编辑: 刘敏-专家服务    来源:丁香园

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