贾国良教授:冠心病介入进展及围手术期管理

作者:   2018-09-11
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过去的一年,心血管领域无论在临床研究、指南还是新的技术和器械方面,都取得了长足的发展。冠脉多支病变的血运重建策略发生了改变;PCSK9 抑制剂使「胆固醇是否越低越好」再次成为讨论的焦点;还有近期美国高血压诊断标准的更新,可谓「一石激起千层浪」。

针对心血管领域热点问题,在 2018 中国医师协会心血管内科医师年会(CCCP)和 2018 中国南方国际心血管病学术会议(SCC)上,丁香园采访了康华医院院长兼心血管病医学中心主任贾国良教授。贾教授在国内完成了首例冠心病介入治疗术(PTCA),是我国心脏病介入治疗的先驱者之一。

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砥砺前行二十载,不忘初心铸盛会

丁香园:本次会议的主题是「科学、协作、创新」,请问您如何解读这一主题?您认为本次会议上有哪些心血管领域的新进展、新趋势值得期待?

贾国良教授: 本次南方会与 CCCP 共同举办,会议内容更加丰富,几乎所有的相关学科都有交叉,协作性更强。多学科协作是目前学科发展的一个重要方向,在协作中会有更多的新技术、新产品融入到医学中。注重科学、依靠协作开展新的技术,使医学达到新高度,也即「科学、协作、创新」的内涵。该主题也是对南方会「坚持学术、强调应用、开放协作」的一贯办会精神的诠释。

近期,心血管领域有了长足的进展,论坛结合 2017,2018 年美国、欧洲的心血管指南以及不久前落幕的 2018 年美国心脏病学会年会(ACC)的最新动态,为广大心血管医务工作者提供了一个非常好的开拓眼界、增长知识的场所。

身为介入工作者,我最关注介入心脏病方面的内容。经导管主动脉瓣置换术(TAVR)和微创心室折叠减容术等最近两年非常重要的技术进展。再者,在新的介入器材方面,大会也有很好的介绍和实际操作的病例。

多支冠脉病变血运重建:遵循个体化策略选择

丁香园:您担任了本次会议冠脉介入国际论坛暨手术演示会 session 1 的主席,结合讲座内容,您认为对于多支冠脉病变应如何选择血运重建策略?

贾国良教授:根据会议中台湾学者报道的研究,对于多支冠脉病变的患者,一次或者分次血运重建,两者临床终点没有差异。

在我看来,对急性心肌梗死特别是 ST 段抬高心梗的患者,如果血液动力学不稳定(如心源性休克或心衰),建议一次性完全血运重建,可以明显降低患者主要心血管事件(心源性死亡、非致命性心肌梗死、难治心绞痛等)的发生率。而对于血液动力学稳定的患者,选择一次或者分次血运重建对预后影响不大,而分次处理风险相对较小,因此建议分次处理。

而在本 Session 中各专家较为一致的意见是,对于冠脉主要的病变一定要处理,而次要病变可以同时处理,也可以分开处理。

序贯治疗获益仍需谨慎解读,他汀治疗需回归本源

丁香园:在不久前落幕的 ACC 2018 上,SECURE-PCI 研究结果再次显示围术期负荷剂量他汀不能减少复合终点事件。请问您怎么看 PCI 围术期强化他汀治疗的意义及合理他汀应用策略?

贾国良教授:对于已经有冠心病或已经确诊动脉粥样硬化的患者,强化降脂有重要的意义,可以明显降低患者的致死、致残率。在欧美指南中推荐,不单是 PCI 围术期需要强化他汀治疗,整个冠心病的管理过程都需要强化治疗。

然而,需要注意的是,中国人群和欧美人的体重平均差距达 20 千克,再者中国人群 LDL-C 水平普遍较低,对大剂量他汀的耐受性与欧美人群不同,因此目前欧美提倡的他汀剂量对中国人是不是偏大需要更多临床验证。

另外,PCI 围术期负荷剂量他汀治疗和强化他汀治疗的概念并不一致。早先 ARMYDA-ACS 研究提示,PCI 围手术期应用负荷剂量他汀,继以他汀序贯治疗可减少 PCI 术后不良事件,引起广泛关注与讨论。但此后更大样本的 ALPACS 研究、ISCAP 研究(均纳入中国人群)却未能证实负荷剂量他汀的获益。现在 SECURE-PCI 研究也得出了类似的结论。因此,PCI 围手术期应用负荷剂量他汀治疗的有效性仍然需要更多证据的支持。

丁香园:对于冠心病患者,应达到怎样的血脂目标值?降 LDL-C 是否越低越好,应设下限吗?选择调脂药物应考虑哪些因素?

贾国良教授:对于已有冠心病、心梗、PCI 或冠脉搭桥术后的患者,要求 LDL-C 低于 1.8 mmol,或者较基线下降 50%,这就是我们强调的「1850」。冠心病患者的血脂达标至关重要,需要积极降脂。

然而,对于血脂是不是一定越低越好,我并不持积极态度。因为胆固醇是人体组织细胞不可或缺的物质,也是合成胆汁酸、维生素 D 以及甾体激素的关键原料。因此,从理论上讲,胆固醇水平过低或存在安全隐患。新型降胆固醇药物 PCSK9 抑制剂可以把 LDL-C 降到 1.0 mmol/L 以下,但是我认为极低的胆固醇水平可能对老年人抗衰老的能力以及健康有一定负面的影响。

合并冠心病血压管理仍是难点,新版高血压指南备受关注

丁香园:冠心病患者合并高血压很普遍, PCI 围手术期血压控制需要注意哪些方面?血压目标值多少?用药选择方面又有何特别之处?

贾国良教授:在 PCI 围手术期间需要使用较强的抗血小板和抗凝药物,如果血压不达标则可能增加脑出血等心脑血管事件的发生率,因此我们要求手术中血压最好能达到 140/90 mmHg 以下。对于部分血压难以控制的病人,收缩压至少控制于 160 mmHg 以下。

在降压药物选择方面特别强调个体化用药,应该根据患者的肝功能、肾功能,还有心脏本身的情况选择合适的药物。我国的指南一直把钙拮抗剂以及 ARB 类药物放在比较重要的位置,对于冠心病合并高血压的患者也是合适的选择。

丁香园:高血压 2018 版指南即将发布,本次大会关于指南有一些更新要点的解读。您对新版的高血压指南有哪些期待和评价?

贾国良教授:AHA/ACC 新指南将诊断高血压的标准前移,即 ≥ 130/80 mmHg,这基于一些重要的研究,如 SPRINT 研究和 JAMA 的 META 分析,也基于美国高血压控制率已经较高,诊断目标前移、早期管理对改善高血压所导致的器官损害具有一定的意义。但我国高血压管理有自身的特点,即使按照 140/90 mmHg 的标准,患者人群就已经超过 2.5 亿。如果将诊断标准下移到 130/80 mmHg, 国家的支出以及经济因素的控制是需要考虑的。

关于高血压的诊断标准和治疗目标,我国高血压的指南并没有做大的修改,还是坚持 140/90 mmHg。对有糖尿病、肾病的病人,要求血压控制在 130/80 mmHg。我认为这是合理的,能够减少高血压患者冠心病、脑卒中和心力衰竭的发生。这次大会也重申并肯定了我国新版的高血压指南,减少了其他国家指南对我们的干扰。

小结

四月羊城,繁花绽放,心血管领域的学术盛会南方会在广州圆满闭幕。贾国良教授从介入治疗、冠心病血脂管理以及高血压等心血管领域热点问题均提出的宝贵见解。总体看,无论是血脂的管理还是高血压的控制,都应该结合中国的实际,做到个体化的治疗。

MCC:ATO-027/4-2018

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贾国良 康华医院院长兼心血管病医学中心主任,主任医师,教授,博士生导师

康华医院院长兼心血管病医学中心主任,主任医师,教授,博士生导师,我国著名心血管病专家。毕业于第四军医大学医疗系,原四军大西京医院心内科主任、西安市心血管病医院院长。享受国家特殊津贴专家(1992 年)。原中华医学会心血管病学常委,中华心血管病学会顾问,中华心血管病学会介入学组常委,中华心血管病学会介入心脏病培训中心副主任,原解放军心血管病学会副主委,原陕西省心血管病学会主委,中国人民解放军心血管病学会和陕西省心血管学会名誉主委,中华中医学会络病学会副主任委员,国家卫生部心血管病防治研究中心专家委员会专家,中华医学奖、国家自然基金、国科金评审专家,国家科教委出国留学生选派推荐评审组成员,亚太介入心脏病学会委员,曾经在 1989 年和 1994 年两次赴日本心血管病研究所留学。

从事临床工作以来,特别在心血管病的介入治疗方面做出了突出的贡献。是我国心脏病介入治疗的先驱者之一。在国内完成了首例冠心病介入治疗术(PTCA),目前已成功完成近万例 PCI 术,2006 年获冠心病介入治疗「终身成就奖」和「突出贡献奖」两项大奖。2008 年 3 月在北京中国介入心脏论坛上获中华心血管学会「终身成就奖」。

多年来组织进行了多项科研工作,先后参与了国家与军队的「七五」、「八五」、「九五」、「十五」攻关有关冠心病诊断与治疗的相关课题,其主持开发研制的磁性/磁化支架获得了国家 2003 年的技术专利。「冠心病的基础与临床研究」获国家医学科技进步三等奖,冠心病的介入治疗相关研究获全军医学科技进步二等奖四项、三等奖十一项,医疗成果二等奖两项,医疗成果一等奖一项。「八五」、「九五」、「十五」科技攻关先进个人,并四次荣立三等功。发表论文 200 余篇,担任中华心血管病杂志、中国介入心脏病学杂志、中国循环杂志、中华老年病学杂志等 13 种杂志编委,世界医刊心脏病学分册主编。

编辑: 龚雪梅    来源:丁香园

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