具有中国特色的扩张型心肌病诊疗指南

作者:廖玉华   2018-04-23
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扩张型心肌病(DCM)是一类异质性心肌病,是心力衰竭和猝死的常见疾病,严重危害人类健康。目前的 DCM 治疗局限于心力衰竭和心律失常的治疗。如何早期诊断 DCM 和明确病因,提高临床诊断水平?如何早期针对 DCM 发病机制的有效干预,提升临床治疗能力?《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》充分地引用了中国专家研究 DCM 的临床证据,对指导扩张型心肌病的诊断与治疗展现新的理念与方法。

明确扩张型心肌病的病因诊断和生物标记物检测

伴随着分子遗传学的发展,该指南将心肌病分为原发性和继发性。原发性 DCM 包括家族性 DCM、获得性 DCM 和特发性 DCM。获得性 DCM 是指遗传易感与环境因素共同作用引起的扩张型心肌病。继发性 DCM 是指全身性系统性疾病累及心肌,心肌病变仅仅是系统性疾病的一部分。该指南倡导 DCM 病因诊断,生物标记物包括遗传标记物和免疫标记物抗心肌抗体有助于家族性 DCM 和免疫性 DCM 的病因诊断,病史询问有助于酒精性心肌病、围生期心肌病的临床诊断【1】。

完善扩张型心肌病早期诊断线索与筛查

如何提高 DCM 早期诊断水平,扩张型心肌病早期诊断路径具有实用性: ⑴  出现不明原因的心脏结构和/或功能变化:具有以下之一者:①  左心室扩大但是 LVEF 正常:LVEDd> 年龄和体表面积预测值的 2 倍 SD+5%,② LVEF 45%~50%,③  心电传导异常;⑵  检测出与心肌病变有关的基因变异;⑶  血清抗心肌抗体检测为阳性;⑷  磁共振平扫与延迟增强成像检查显示心肌纤维化【2】。2016 年 1 月 ESC 将抗心肌抗体列为 DCM 早期筛查标记物。该指南列举国内外资料,抗心肌抗体在 41%~85% 特发性 DCM、60% 家族遗传性 DCM 和 46-60% 围生期心肌病患者检出阳性,该指南推荐对于心脏扩大非缺血性心衰患者,常规检测抗心肌抗体,提供 DCM 免疫诊断、指导选择针对性治疗和预测 DCM 猝死和死亡风险【1】。

特发性扩张型心肌病患者抗线粒体腺嘌呤核苷异位酶抗体是 1985 年德国学者 Schultheiss 率先发现,随后发现了不同心肌靶蛋白的自身抗体,并研究了抗体致病机制。2011 年笔者发现 DCM 患者抗 L 型钙通道抗体(抗 L-CaC 抗体)可以引起室性心律失常和猝死,并阐明其作用机制【3】。2014 年浦介麟等临床研究证实 DCM 组随访 52 个月,DCM 患者抗 L-CaC 抗体阳性组总死亡、全因死亡和猝死均显著高于对照组【4】;2062 例慢性心力衰竭(CHF)与 824 例对照组人群随访 36 个月,在 CHF 患者 379 例死亡中,猝死率 DCM 组 40.37% 和 ICM 组 39.07%,DCM 和 ICM 组抗β1AR 抗体阳性患者的猝死率显著高于对照组【5】。中国扩张型心肌病荟萃分析抗心肌抗体对于 DCM 早期诊断具有较高的敏感度及特异性【6】。中国多项临床观察性研究证实抗 L-CaC 抗体和抗β1AR 抗体阳性具有 CHF 死亡和 DCM 猝死的独立预测价值。

推进扩张型心肌病的早期病因治疗

降低 DCM 死亡率需要早期诊断和早期干预。在 DCM 早期阶段,该指南积极推荐针对 DCM 病因治疗包括免疫学治疗和尽早应用神经激素拮抗剂治疗,可减少心肌损伤和延缓病变发展。该指南创新性提出扩张型心肌病免疫学治疗的方法。

3.1 阻止抗体致病作用的治疗:指南推荐了针对不同抗体阳性患者早期应用β受体阻滞剂和地尔硫卓治疗。国内外完成多中心随机临床试验(MDC、DiDi、ISDDC 试验)【7-9】。通过临床荟萃分析证实,在地高辛、利尿剂、ACEI、硝酸盐类等药物治疗基础上,与对照组相比,β受体阻滞剂进一步降低 39% 全因死亡风险,地尔硫卓进一步降低 58% 全因死亡风险和心衰再住院率【10】。

3.2 免疫吸附治疗:近 20 年免疫吸附和免疫球蛋白补充 (IA/IgG) 治疗 DCM 的模式逐渐成熟,开展了大量单中心小样本和多中心临床试验,清除抗心肌抗体都获得良好结果,免疫吸附和免疫球蛋白补充(IA/IgG)治疗可用于 DCM 抗心肌抗体阳性患者【1】。

3.3 免疫调节治疗:中国十二五支撑计划多中心随机双盲安慰剂对照 QLQX-DCM 临床试验,证实中药芪苈强心胶囊治疗新近诊断的 DCM 患者具有免疫调节作用和改善患者心功能【1】。

3.4 神经激素拮抗剂治疗:针对心力衰竭病理生理机制三大系统(交感神经系统、肾素血管紧张素醛固酮系统、利钠肽系统)的三类神经激素拮抗剂(β-受体阻滞剂、ACEI/ARB/ MRA、ARNI)「新三角」药物被证实能够降低心力衰竭患者的患病率和病死率【1】。

在中国十二五支撑计划和国家 973 项目的支持下,中国专家完成了扩张型心肌病病因的临床观察性研究和随机多中心临床试验,为指南的观点创新提供了中国研究证据,更新了 2007 年中国心肌病诊断治疗建议,为中国扩张型心肌病指南谱写了全新内容。

参考文献

1.  中华医学会心血管病学分会, 中国心肌炎心肌病协作组. 中国扩张型心肌病诊断和治疗指南. 临床心血管病杂志,2018(请编辑部补充完善)

2. Japp AG, Gulati A, Cook SA, et al. The Diagnosis and Evaluation of Dilated Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol, 2016, 67(25): 2996-3010.

3. Xiao H, Wang M, Du Y, Yuan J, Cheng X, Chen Z, Zou A, Wei F, Zhao G, Liao YH. Arrhythmogenic autoantibodies against calcium channel lead to sudden death in idiopathic dilated cardiomyopathy. Eur J Heart Fail, 2011,13(3):264-70. doi: 10.1093/eurjhf/hfq198. Epub 2010 Nov 2.

4. Yu H, Pei J, Liu X, Chen J, Li X, Zhang Y, Li N, Wang Z, Zhang P, Cao K, Pu J. Calcium channel autoantibodies predicted sudden cardiac death and all-cause mortality in patients with ischemic and nonischemic chronic heart failure. Dis Markers, 2014, 2014:796075. doi: 10.1155/2014/796075.

5. Pei J, Li N, Chen J, Li X, Zhang Y, Wang Z, Zhang P, Cao K, Pu J.  The predictive values of beta1-adrenergic and M2 muscarinic receptor autoantibodies for sudden cardiac death in patients with chronic heart failure. Eur J Heart Fail, 2012,14(8):887-94. doi: 10.1093/eurjhf/hfs082.

6.  谷晓莹, 廖玉华, 袁璟等. 抗心肌抗体对中国扩张型心肌病诊断价值的 Meta 分析. 临床心血管病杂志. 2016; 32(10): 1030-8.

7. Waagstein F, Bristow MR, Swedberg K, et al. Beneficial effects of metoprolol in idiopathic dilated cardiomyopathy. Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy (MDC) Trial Study Group. [J]. Lancet, 1993; 342:1441– 6.

8. Figulla HR, Gietzen F, Zeymer U, et al. Diltiazem Improves Cardiac Function and Exercise Capacity in Patients With Idiopathic Dilated Cardiomyopathy. Results of the Diltiazem in Dilated Cardiomyopathy Trial [J]. Circulation, 1996; 94:346-352.

9. Liao YH. Interventional study of diltiazem in dilated cardiomyopathy: a report of multiple centre clinical trial in China. Chinese cooperative group of diltiazem intervention trial in dilated cardiomyopathy [J]. International Journal of Cardiology, 1998; 64:25 –30.

10.  魏晶晶,袁璟,汪朝晖,廖玉华. β受体阻滞剂/地尔硫卓治疗扩张型心肌病患者死亡率的 meta 分析. 临床心血管病杂志, 2017,33(2):128-132.

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编辑: 刘敏-专家服务    来源:丁香园

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