痤疮俗称青春痘，是一种毛囊皮脂腺的感染性炎症，其发生主要与皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管堵塞、细菌感染和炎症反应等因素密切相关。痤疮临床表现以好发于面部的粉刺、丘疹、脓疱、结节等多形性皮损为特点。痤疮好发于青少年，对青少年的心理和社交影响很大。
2018 年 4 月在长沙召开的第五届基层皮肤科医生发展论坛上，来自重庆医科大学附属第一医院皮肤科的陈瑾教授，从痤疮的发病机理、临床表现和治疗等方面，对痤疮的治疗进行了阐述。
痤疮的发病机理
要掌握疾病的治疗首先要掌握疾病的发病机理，皮肤皮脂分泌亢进是痤疮发病非常重要的因素，此外毛囊皮脂腺导管角化异常、局部发生的免疫和炎症反应及微生物感染等因素在痤疮的发生中也起到一定的作用。
痤疮的发病历程一般分为如下四步，首先为皮肤角化过度异常，第二个为皮脂腺分泌增多，随后发生微生物的感染、繁殖，最终导致炎症反应。因此，只做好控制油脂的分泌、改善角化过度的阻塞及控制好微生物感染等环节，痤疮的治疗就可以取得令人满意的效果。
痤疮的临床表现
痤疮有着各种各样的临床表现形式，包括皮肤毛囊产生的微粉刺、闭合性粉刺（又称白头粉刺）、开放性粉刺（又称黑头粉刺），粉刺进一步发展会演变成丘疹、脓疱、结节、囊肿等各种炎症性皮损，炎症性皮损消退后还可遗留凹陷性疤痕及增生性疤痕等改变疤痕。
根据痤疮的临床表现可对其进行分级，并根据不同的分级采取不同的治疗方式，既不能过度治疗，也不能用无效的方式治疗病情严重的痤疮。根据临床表现可将痤疮分为轻中重三度四级， 1 级轻度痤疮只有粉刺；2 级痤疮有粉刺和炎性丘疹，如果在 2 级基础上伴有脓疱属于 3 级痤疮，2 级和 3 级痤疮为中度痤疮；除上述皮疹外，还有结节、囊肿、疤痕则为 4 级重度痤疮。
痤疮的局部治疗
痤疮的局部治疗有外用药、化学疗法、物理疗法和其他治疗等方案。
维 A 酸类药物
是常用的治疗痤疮的药物，其在调节表皮角质细胞的分化，改善毛囊皮脂腺导管角化异常，溶解微粉刺和粉刺，抗炎及控制炎症后的色沉，改善痤疮疤痕发生等方面起到重要作用，但该药存在着皮肤刺激反应的副作用，在临床应用中应得到注意。
外用抗生素
能杀死微生物和感染菌，在痤疮的治疗中应用广泛，其中以广谱抗菌药夫西地酸乳膏等药物效果显著。二硫化硒主要是抑制真菌、寄生虫和细菌，降低皮肤游离脂肪酸的含量，在痤疮和脂溢性皮炎的治疗中得到广泛应用。
此外，自制硫磺洗剂、水杨酸乳膏等其它外用药物也具有杀菌的作用。过氧化苯甲酰是联合使用抗生素治疗痤疮后维持治疗首选的外用治疗方案，该药可有效杀灭痤疮丙酸杆菌、溶解微粉刺和粉刺，并减少痤疮丙酸杆菌耐药的发生。
化学疗法
在痤疮治疗中用的也比较多，作为一种无毒化合物，不同的浓度的果酸有不同的美容和治疗的效果。果酸治疗面部一般从 20% 的浓度开始，多次治疗后根据情况逐渐提高浓度。此外，只要严格控制好指征，用药的时间、浓度，术前对患者皮肤敏感状态进行评估，能够很好的降低不良反应。果酸治疗应叮嘱患者注意防晒。
物理疗法
也是在痤疮治疗中非常重要的环节。红蓝光治疗对轻、中度或 1～2 级的痤疮有一定的治疗效果，在配合使用外用和系统药物治疗下能够发挥比较好的辅助作用。此外，在使用各种物理治疗前要给予患者祛痘治疗可达到事半功倍的作用。
强脉冲光（IPL）
在痤疮的治疗领域运用非常广泛，在轻、中度痤疮的物理治疗、痤疮治疗后维持疗效、痤疮炎症性色沉的治疗上都发挥重要的作用。脉冲染料激光主要是用于血管瘤的治疗，但临床实践发现其对重度痤疮患者有着非常显著的治疗效果，该治疗可起到消除炎症、控制油脂分泌的作用。
光动力疗法
是治疗痤疮的新方法，其在抑制皮脂分泌、杀死病原微生物、改善角质过度、促进皮损愈合、减少痤疮瘢痕等方面效果确切。但光动力治疗光敏剂有一定的敏感性，若患者皮损炎症反应及红肿痛的情况比较严重，应首先选用口服药物进行炎症控制，1～2 周后进行光动力疗法；也可以配合口服药物的同时，用脉冲染料激光对局部的皮损进行治疗后续加用光动力治疗。
此外，点阵激光、粉刺清除术和囊肿内注射对痤疮的治疗也有一定的效果。
痤疮的系统治疗
痤疮的系统治疗主要包括维 A 酸类药物、抗生素类药物及激素类药物三类。
维 A 酸类的药物是欧美和中国痤疮治疗指南中的一线用药，适用于结节囊肿性痤疮、治疗效果不好的中重度痤疮、有疤痕的痤疮、复发性痤疮、伴有严重皮脂溢出的痤疮、变异性痤疮、爆发性痤疮和聚合性痤疮等。
对于维 A 酸治疗，推荐从小剂量开始使用。若小剂量即能较好的控制痤疮的相关临床症状，则不再推荐使用足够剂量维 A 酸。用药周期视患者皮疹消退情况及药物服用剂量而定，通常应 ≥ 16 周。此外，维 A 酸累积剂量大小和痤疮的复发显著相关，因此必须提高患者的依从性，随访患者要在半年以上。
中重度痤疮患者，首选抗生素药物，爆发性痤疮和聚合性痤疮抗生素的使用也非常重要。首先药物是四环素类药物，还可以选用大环酯类抗生素，但不宜使用的是β内酰胺类。抗生素使用避免随意更换，选择既往有效的抗生素。
抗生素治疗首先剂量要足量，治疗 2～3 周无效需要及时换药；疗程一般为 6～8 周，应避免间断使用；不可以无原则的加大剂量或延长疗程；联合物理治疗及多种光疗法可以减少抗生素的使用时间和耐药性。
激素类药物临床应用较少，针对爆发性、聚合性等病情非常严重的痤疮，可考虑使用螺内酯、糖皮质激素等激素类药物。
小结
对于痤疮的治疗，最重要的是根据其分级分度采取不同的治疗措施。根据痤疮患者不同的病情选择针对性的治疗方案可使患者得到最佳的治疗效果，这也是临床治疗的最终目的。
本文内容整理自陈瑾教授在第五届基层皮肤科医生发展论坛上的分享
封面图片来源「shutterstock」
编辑｜怡芳、刘跃
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