抑郁症是一种需要长期治疗的慢性疾病，严重损害患者的心理社会功能和生活质量。越来越多的临床实践和研究发现焦虑抑郁障碍对认知功能的影响，也表明认知功能损害对焦虑抑郁障碍诊疗和预后判断具有靶向意义。
在中国医师协会精神科医师分会年会上，上海交通大学附属精神卫生中心 陆峥教授就《抑郁症患者的功能结局》进行主题分享，丁香智汇整理部分精彩内容以飨各位同道。
为什么要重视抑郁症患者的功能结局
抑郁症是一组高致残性精神疾病，会严重损害患者的生活质量与社会功能，据发表于 Lancet 的统计数据表明全球范围内抑郁症在所有疾病致残率中排名第二。抑郁症会导致多项经济损失，其中约有 67% 的患者由于工作量减少或工作丧失导致经济负担明显增加。
临床实践中，抑郁症的治疗目标已获得较为明显提升，不仅是治疗有效或临床治愈，而是要恢复社会功能，进行持续的临床治愈。
临床治愈主要是指患者经过治疗后症状得到显著控制，不再满足疾病的诊治标准，临床症状消失或仅存少数残留症状。在临床测评时如汉密顿抑郁量表 ≤ 7 分，或 MIDAS 总分 ≤ 10 分，即可侧面证明临床治愈。但临床治愈并不意味着功能恢复，据 2011 年发表于 Int Clin Psychopharmacol 的研究数据表明，抑郁症治疗 8 周后的临床治愈率（HAMD ≤ 7）约为 38%，同时达到临床治愈和功能恢复的患者仅约为 23%。美国国家精神卫生研究院（NIMH）研究中，将 240 名单相抑郁患者与 148 名双相障碍患者及年龄匹配的患者亲属进行分组研究。结果发现，无论从升职比例、年收入增加、婚恋关系、离婚或分居等比例，与对照组相比抑郁症患者的状况更为严重。
现有指南中，都将抑郁症患者的社会功能恢复作为重要的治疗目标。2010 年发布的美国 APA 第三版中提出急性期治疗应以达到临床治愈，并最终使患者恢复到病前的功能水平为目标。同样我国抑郁障碍防治指南提出全病程治疗的三大目标：①提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率，减少复发风险；②提高生存质量，恢复社会功能，达到稳定和真正意义的痊愈；③预防复发是抑郁症长期、全病程的理念。
陆峥教授 高欣玥/摄
抑郁症患者功能的定义及评估维度
对抑郁症患者功能进行定义和评估可从不同维度进行。首先，心理社会功能层面，包括职业/学习、家庭、社会等心理社会功能。其次，生存质量层面，涵盖患者的生活自理能力及对生活的愉悦感、满意度等社会功能。
其中对社会心理功能有很多常用评估工具，如席汉失能量表（SDS）、WHO 残疾平等明细表（WHODAS）、社会适应自评量表（SASS）、社会及职业功能评估量表（SOFAS）等。其中 SDS 量表是由 Dr.Sheehan 等专家研发的患者自评量表，最初用于评估焦虑障碍患者的功能损害，后来推广到其他人群中。
生活能力检测主要使用圣地亚哥大学给予任务的生活能力检测（UCSD Performace-Based Skills Assessment，UPSA），其主要从 5 个方面的日常功能进行测量，特别是沟通交流、人际关系以及财务计算等。使用 UPSA 对抑郁症患者、双向障碍患者和精神分裂症患者进行横向评估，结果显示精神分裂症患者基于任务的生活能力是最差的，其次是抑郁症患者。
很多因素会影响抑郁症患者的功能结局，如果对这些影响因素没有非常全面的认识，在治疗过程中就会碰到很多问题和困难。2006 年发表于 J Clin PsyChiatry 的研究中对纳入 STAR*D 的近 1400 名已与智能患者的基线数据进行分析，评估与患者功能水平的密切程度，研究采用 QLES-Q 量表进行生存质量评估，SAS 量表进行社会功能评估。结果显示具有大学以上学历的患者，其生活质量和社会适应功能相对更好；未婚及已婚患者的生活质量/社会适应功能优于离异或丧偶的患者；失业患者相比于在职或退休患者，其生活质量及社会适应功能更差；家庭收入高的患者其生活质量和社会功能更高，其中拥有商业医疗保险的患者生活质量、社会适应能力也明显高于未参与商业保险的患者。以上影响因素需要进行全面评估，评估包含患者家庭经济状况、婚姻状况、社会知识、教育程度等。经过全面评估后才能提出一些比较有针对性的干预策略，使抑郁症患者的功能结局获得比较满意的结果。
抑郁症患者的功能结局
2012 年 Cludad 进行一项为期 1 年的前瞻性研究，考察早期获得临床治愈对患者功能结局和治疗结局的影响，研究采用 SOFAS 量表对患者的社会心理功能进行评估。研究显示患者如早期达到临床治愈（治疗第六周时，患者的 HAMD 评分 ≤ 7 分），其功能恢复的更快，也与非早期临床治愈患者功能水平有显著差距。加拿大学者 Mcintyre RS 进行对抑郁障碍所致失能调查将职业功能表现（EWPS）作为认知症状进行比较，结果显示职业功能表现受认知功能调控。
基线时患者的注意力、言语流畅性、视空间和学习表现与住院六个月后的生活功能损害程度显著相关，认知功能越好，其生活功能损害越轻。采用独立功能表现多维度量表（MSIF）对患者进行评估，如果分值大于 5 分，约 58% 的患者在住院治疗 6 个月后的功能损害仍然较为明显。
有关抑郁症的治疗理念已发生了翻天覆地的变化，如何把抑郁与认知两个因素结合起来，同时关注社会功能，如何真正回归社会将是今后医生的目标。特别是如何将临床结局从以往症状的控制或达到临床痊愈提升到功能结局（社会功能、生活质量）的改善，从而使患者真正能够回归社会。在对患者的考察指标中，除临床症状外，心理社会功能与生活质量已经成为必须进行评估的指标。临床治愈是恢复社会功能的基础，但是临床治愈并不等同于功能的恢复。
在抑郁症治疗过程中应将功能结局提升到比较高的位置，并关注其影响因素，如：选择药物、评估药物安全性、评估患者对药物的反应（顾虑、对生活的信心）等。通过评估社会功能、生活质量以及社会心理因素、生活事件，特别是患者的认知功能等使最终的目标得以实现。