2018 年 5 月 16 日-18日，第 4 届欧洲卒中组织大会在瑞典隆重举行，众多重要临床研究揭开神秘面纱。苏大附二院神经内科曹勇军主任带领脑血管团队成员参加此次大会，并将重要研究结果进行解读。
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今日为你解读颅内出血患者超急性期氨甲环酸治疗的TICH-2研究。
研究背景
颅内出血仍然是最严重的的卒中类型，缺乏有效的治疗方案。2018 年 ESOC 主会场，来自英国的 Nikola Sprigg 教授汇报了 TICH-2 研究结果，并于 Lancet 杂志同步在线发表 (Doi: 10.1016/S0140-6736(18)31033-X)。
氨甲环酸 (tranexamic acid) 是一种抗纤溶蛋白溶解药物，既往研究证实在创伤和产后出血患者中，氨甲环酸治疗具有迅速止血而降低患者死亡作用。包括 TICH-1 在内的两个小样本的研究，证实氨甲环酸治疗急性颅内出血具有较好的安全性。那么氨甲环酸在颅内出血超急性期治疗是否有效，是否能降低患者死亡仍不清楚。
TICH-2(Tranexamic acid for hyperacute primary IntraCerebral Haemorrhage) 研究是一个国际多中心、安慰剂、随机对照的 3 期临床研究，探讨在颅内出血患者超急性期氨甲环酸治疗是否能够降低血肿扩大及改善患者预后。
研究方法
入组标准：发病 8 小时内成人原发性超急性期颅内出血患者。
治疗方案：纳入研究的患者按照 1:1 随机分配到氨甲环酸治疗和安慰剂对照组。
氨甲环酸治疗组：1 g 氨甲环酸溶于 100 ml 生理盐水中静脉滴注 (时间 ≥ 10 分钟)，后续 1 g 氨甲环酸溶于 250 ml 生理盐水中持续静脉滴注 (时间 ≥ 8 小时)。
对照组：对照组予以对应剂量的安慰剂 (生理盐水)。
主要临床结局：90 天神经功能 (mRS)
次要临床结局：7 天或出院时症状加重
安全性终点事件：死亡、静脉血栓栓塞、缺血性事件 (缺血性卒中、TIA、心肌梗死、急性冠脉综合征及外周血管性疾病)
研究结果
1. 2013 年 3 月至 2017 年 9 月在 12 个国家 124 个医院共纳入 2325 例超急性期颅内出血患者 (氨甲环酸组 1161 例，对照组 1164 例)，2307(99%) 例患者纳入最后的分析。
2. 两组间治疗 90 天时的神经功能状态无显著差异（校正优势比 [aOR] 0.88，95% CI 0.76-1.03，p = 0.11）。
3. 虽然治疗 7 天时，氨甲环酸组的死亡率比安慰剂组的更低（101[9%] vs 123[11%]；aOR 0.73，0.53-0.99，p = 0.0406），但 90 天时的死亡率没有差异（250[22%] vs 249[21%]；校正风险比 [aHR] 0.92，95% CI 0.77-1.10，p = 0.37）。治疗 2 天、7 天、90 天时，氨甲环酸治疗的患者比安慰剂组患者的重度不良事件更少（379[33%] vs 417[36%]、456[39%] vs 497[43%]、521[45%] vs 556[48%]）。
4. 氨甲环酸治疗患者 24 小时内血肿扩大率小于安慰剂组 (265[25%] vs 304[29%])。
研究结论
氨甲环酸治疗超急性期颅内出血患者，尽管与安慰剂相比，氨甲环酸能够减少血肿扩大、降低早期死亡率和不良事件，但并不能够改善患者 90 天神经功能缺损症状。需要开展更大样本量的随机试验来进一步验证氨甲环酸的临床治疗效果。
曹勇军主任医师点评：
TICH-2 研究结果发现氨甲环酸治疗超急性期颅内出血，能显著降低不良事件发生率，血肿扩大及早期死亡率，但不能改善患者 90 天神经功能缺损。TICH-2 研究进一步验证了氨甲环酸治疗的安全性，并且提示氨甲环酸治疗有改善颅内出血患者预后的趋势。在亚组分析中发现，在基线收缩压 ≤ 170 mmHg 人群中，氨甲环酸能够显著改善患者 90 天神经功能缺损；在基线血肿体积 30-60 ml 人群中也发现能够显著改善患者 90 天神经功能缺损的现象。这些亚组分析结果表明，在一些特殊超急性期颅内出血患者中氨甲环酸治疗可能是获益的，期待后续 TICH-2 研究 Post-hoc 分析的结果。经典神经病学教科书上关于高血压性脑出血急性期使用抗纤溶类止血剂无效的结论正受到挑战。
文献原文：Tranexamic acid for hyperacute primary IntraCerebral Haemorrhage (TICH-2): an international randomised, placebo-controlled, phase 3 superiority trial. Lancet. 2018 May 15. pii: S0140-6736(18)31033-X. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31033-X. [Epub ahead of print]
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会议现场留念
文字｜尤寿江 刘慧慧
编辑｜徐加平 石际俊 汪若君
审校｜曹勇军
