DDW 2018 | 胃食管反流病（GERD）研究进展精粹

作者：天津医科大学总医院消化内科 王邦茂、王玉明、周璐、刘天宇、王欣、王彬

美国消化疾病周（DDW）由美国肝病研究学会（AASLD）、美国胃肠病学会（AGA）、美国胃肠内窥镜学会（ASGE）和消化道外科学会（SSAT）联合主办，被认为是世界上最大和最负盛名的消化系统疾病专业会议。

2018 年 DDW 于 6 月 2 日-5 日在美国华盛顿会议中心举行，吸引了约 15000 名来自世界各地杰出的医师和学者参会，本次会议展示了 5000 多篇摘要和数百场关于消化系统疾病研究、医疗和技术方面的讲座，其中食管动力相关疾病及嗜酸性粒细胞性炎症的研究领域依然是目前的研究热点。

天津医科大学总医院消化内科王邦茂教授团队一行来到会议现场，本文将为大家带来胃食管反流病（GERD）相关深入研究报道。

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GERD 流行病学研究：疾病是否呈患者群年轻化趋势？

美国俄亥俄州凯斯西储大学多位教授带领团队，对医院的 Explorys 数据库和 Epic 数据库进行了大规模数据分析，以明确原本被认为多发于中老年人群的 GERD 是否在年轻群体中越来越普遍。

研究利用上述提到的患者综合电子病历数据库，对连续 11 年间的以下变量进行了评估，如：GERD 的患病率，年龄，性别，种族和质子泵抑制剂（PPI）治疗情况等。GERD 患者被分为 7 个年龄组（15-19,20-29,30-39,40-49,50-59,60-69，> 70 岁）评估每个年龄组的 GERD 流行的长期趋势。

结果发现：除外 Explorys 数据库纳入的> 70 岁（-10.6%）患者，所有年龄组的 GERD 患病率均有所增加；同样，除外 Epic 数据库纳入的>60 岁（60-69 岁：-0.51%，> 70 岁：-9.73%）患者，所有年龄组的 GERD 患病率均增加。在这两个数据库中，30-39 岁的年轻人患病率最高。在 Explorys 数据库中，年龄>70 岁（-11.4%），Epic 数据库中，年龄>60 岁（60-69 岁：-1.32%，> 70 岁：-11.6%）的患者群 PPI 的使用率呈大幅降低。相比之下，其他年龄组的 PPI 用量显着增加，两个数据库均显示 30-39 岁组的人数增幅最大。所以说，GERD 仍然主要是中高年龄组患者的疾病，并且以年龄较大的成年人为代表的年轻人群体的患病率显着增加，即 GERD 越来越影响年轻患者。

GERD 治疗研究：改变生活方式、PPI 治疗、手术治疗最新发现

1、改变生活方式：减轻体重可有效缓解 GERD 临床症状

一项多中心研究表明：伴有非酒精性脂肪型肝炎（NASH）和 GERD 的肥胖人群，减重达总体重的 10%，则可缓解与 NASH 组织学改变和 GERD 症状相关的临床症状。

此外，还有研究表明，术前已出现 GERD 症状是接受减重手术治疗的肥胖患者术后食管疾病（GERD，食管炎，BE）的危险因素。

2、PPI 治疗：对病情控制满意或不满意的患者特点

目前，多达 1/5 的 GERD 患者会出现反酸、烧心等持续的临床症状，并对 PPI 控制病情的疗效不满意。某项研究对 8499 名对象进行调查，人群中 952 名（11.2%）为 GERD 患者，其中 451 人（47.4%）在进行 PPI 治疗。在 PPI 治疗的患者群中，82 人（18.2%）自诉对疗效不满意，这部分人群与对 PPI 疗效满意的患者群相比，年龄更小（49.5 岁 vs 54.6; P <0.05），并且心理健康综合评分、健康效用和总体质量生活均更低（all P <0.001）。此外，在过去 6 个月，与疗效满意患者相比，对 PPI 疗效不满意的患者进行了更多的初级保健检查（3.02 vs2.19，P <0.001）和其他急诊就诊（0.85 vs0.39; P <0.001），生活质量更低并产生更大的经济负担。

3、手术治疗

经口胃底折叠术（TIF）应用特殊的腔内装置不经外科切口进行胃食管折叠，可减少 一过性食管下括约肌松弛发生频率、降低胃食管连接部的扩张程度，有效控制反流症状，目前有两个设备可用来行 TIF，分别为 Esophyx 和 MUSE。由此产生了评估利用 MUSE 设备进行 TIF 的安全性及其在 12 个月时间内对 PPI 依赖性 GERD 患者的临床，病理生理学和内镜结果的影响。

意大利 Pier Alberto Testoni 教授及其团队进行了一项利用 MUSE 设备行 TIF 治疗 GERD 的单中心前瞻性研究，评估治疗后 12 个月时间内对 PPI 依赖性 GERD 患者的临床，病理生理学和内镜结果的影响：连续入组对 PPI 治疗有反应的 GERD 患者，进行 TIF 手术。所有患者在术前，术后 6 个月和术后 12 个月进行 GERD 相关生活质量（GERD-HRQL）和反流症状指数（RSI）问卷、上消化道内镜检查、高分辨率食管测压（HRM）和 24 h pH-阻抗等检查。将术后 6 个月和 12 个月的疗效数据与基线进行比较后，发现与基线水平相比，术后 6 个月和 12 个月时 GERD-HRQL 和 RSI 评分显着改善，分别有 74% 和 79% 的患者停用 PPI，并且术后 6 个月的总回流数显着减少。

同时，该课题组还分别利用 Esophyx 和 MUSE 两种设备进行 TIF 的患者为研究对象，以术后 6 个月和 12 个月为时间节点，对其临床，病理生理学和内镜结果进行回顾性比较：2007-2012 年间使用 Esophyx 进行 TIF 49 次，2015-2017 年使用 MUSE 进行 TIF 28 次。两者并发症发生率为 2% vs 3.5%，治疗无效比率为 8.2% vs 3.6%。在 Esophyx 组的 6 个月随访中，PPI 停药和用量减半的患者比率分别为 61% 和 22%；而 MUSE 组为 67% 和 22%，在 Esophyx 组的 12 个月随访中，PPI 停药和用量减半的患者比率分别为 51% 和 29%；MUSE 组为 64% 和 29%，两者在临床表现方面无差异，除此之外，病理生理学和内镜检查结果上亦未见显著差异。

当前，与腹腔镜胃底折叠术相比，内镜折叠术（GERD-X）是一种创伤较小的替代治疗法，术中，在胃-食管接合处进行透壁缝合，从而重建贲门并凸显了防止反流的瓣膜机制。这是一种治疗 PPI 依赖性 GERD 的术式，关于此术式，印度一胃肠病学研究所的 Rakesh Kalapala 教授进行了一项随机，单盲试验研究：在 2017 年 1 月至 6 月期间，纳入服用 PPI 至少 6 个月的 GERD 患者 25 例（GERD-X 组 N = 13 例，假手术组 N = 12 例）。以贲门周围应用至少两根透壁缝合线的过程成功完成为技术上成功，以 GERD HQRL 总评分在 3 个月时比基线改善超过 50% 为临床成功。结果发现：术后 3 个月时，试验组中 GERD-HQRL 评分改善 ≥ 50% 的患者比例显着高于假手术组（83% vs 8.3%）。在假手术组的患者中，治疗前和治疗后变量之间无显着差异。也就是说内镜全层折叠术（GERD-X）是一种安全且耐受性良好的方法，可有效缓解 GERD 患者临床症状，并显着提高 PPI 依赖性 GERD 患者的生活质量。关于此手术，目前尚需长期的前瞻性随机对照研究来评估和确定其与使用 PPI，食管酸暴露和 GERD 相关的疗效。

表 试验组中 GERD-HQRL、烧心等评分改善的患者比例显着高于假手术组

4、作为经口内镜下食管括约肌切开术（POEM）术后并发症出现的 GERD 的治疗

贲门失弛缓症是一种罕见的神经退行性运动性食管疾病，以食管下括约肌松弛障碍、食管体部蠕动缺失为主要特征，主要症状是吞咽困难，体重减轻，反胃和胸痛当前的治疗方法包括药物治疗，肉毒杆菌注射，球囊扩张，外科手术及 POEM 手术。有学者纳入 1500 例接受 POEM 治疗的贲门失弛缓症患者，并针对术后不良事件进行了分析调查，发现 16% 的患者出现反流症状，这部分人群中 13% 需长期口服 PPI 治疗，肌纤维切开可能是 GERD 发生原因。

图 1 POEM+部分胃底折叠术示意图

另外来自日本昭和大学的 Haruhiro Inoue 教授及其课题组发现约 50% 的 POEM 病例在 24 小时 pH 监测中有返流信号，为解决此缺点，开发了作为试验研究的 POEM+部分胃底折叠术。目前研究纳入 12 例患者进行新式手术，操作时间平均延长 36 分钟。住院时间和疼痛药物使用量与传统 POEM 手术完全相同。对 4 例接受新式手术的患者进行随访，术后两个月行 24 小时 pH 阻抗研究未发现反流。证明 POEM +部分胃底折叠术在技术上是可行的，但是为阐明新式手术的抗反流效果，需要进行大批量随机对照试验。

点评：

食管疾病与功能性胃肠病目前是全球范围内普遍流行的疾病，在我国，GERD 已成为常见的消化道慢性疾病，患者长期饱受反酸、烧心及其他食管外症状的折磨，患者的身体和精神上都有严重的影响，生活质量明显降低，应引起足够重视。只有对 GERD 的表现有足够的认识，并针对性进行正确的诊断和治疗，才能进一步获得最佳的疗效，缓解疾病带来的心理、生理及社会负担。

图 2 天津医科大学总医院消化内科团队现场风采

编辑： yaojunhua