如何为晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者寻找合适的诊断与治疗方案一直是研究者及临床医生关心的问题。今年在芝加哥举行的 2018 年 ASCO 年会上，来自克利夫兰诊所陶西格癌症研究所的 Nathan A. Pennell 博士探讨了如何结合临床、病理及分子等信息为晚期非小细胞肺癌患者选择合适的治疗方案。
如何开始患者的评估与诊断工作
对于就诊的临床患者，可从三大方向对患者进行评估及诊断，即：活检，其结果可有助于对疾病进行诊断；成像研究，其结果可帮助确定疾病进展期；生物标志物分析，其结果可指导选择疾病的治疗方案。
活检样本的选取对于最终的诊断结果有重要的影响作用。可通过诊断目标、获取样本的方式及样本类型的选取来选择活检样本。诊断目标可以是诊断原发肿瘤还是转移性肿瘤，或是二者都需诊断。获取样本使用的方式有如计算机 X 线断层扫描技术（CT）引导的穿刺活检，支气管镜/支气管内超声（EBUS）引导的细针抽吸活检（FNA）及液体活检（血液/血浆）（不用于诊断）。
样本类型可有核心穿刺活检样本、FNA 、细胞样本及细胞块样本。对于活检，推荐优先考虑获得足够的组织以进行组织学诊断和生物标志物分析。获取活检组织时可考虑快速现场细胞学评估（ROSE）。若组织活检检测到病变，则证明疾病已发展到晚期阶段。
肺癌诊断后的亚型区分对于患者治疗方案的选择非常重要，而通过组织学检查鉴定非小细胞肺癌的组织学亚型为鳞状细胞癌还是非鳞状细胞癌（主要是腺癌）亚型。如鳞状细胞癌的病理切片中可观察到细胞内桥及角蛋白珍珠结构，其可对 P40，CK5/6 和 p63 等指标进行免疫组化（IHC）检测。而腺癌的病理切片中可观察到腺体形成，可对 TTF-1 和 napsin A 等指标进行 IHC 检测。
肺癌相关生物标志物分析
肺癌的生物标志物可帮助临床医生为患者选择合适的治疗方式，根据生物标志物的检测结果，50% 的肺癌患者可以接受除化疗之外的肿瘤治疗方式。肺癌的主要生物标志物有：PD-L1，EGFR，BRAF，ALK 和 ROS1 等。
程序性细胞死亡蛋白-1 配体（PD-L1）是一种重要的免疫分子，Keynote 024 研究表明，PD-L1 组织比例评分（TPS）≥ 50% 的初治 NSCLC 患者经 pembrolizumab（一种 PD-1 抑制剂）治疗可获得比化疗更高的总生存期（OS）。建议对所有 NSCLC 患者在诊断时都进行 PD-L1 IHC 检测。
目前市场上可用于 PD-L1 IHC 检测的 PD-L1 抗体有多种，如 SP142，28-8，22C3 和 SP263 等，其效果也不尽相同。对不同的 PD-L1 抗体的染色效果进行比较，发现除了 SP142 外，28-8，22C3 和 SP263 都显示出良好的一致性，SP142 总体的肿瘤染色率较低。故 SP142 以外的 PD-L1 抗体都可用于评估 PD-L1 表达量。目前所有的 PD-L1 检测方法均是基于福尔马林固定、石蜡包埋的组织切片（FFPE）样本，也有研究表明细胞块也可用于 PD-L1 IHC 检测。
EGFR 突变于 2004 年发现，其酪氨酸激酶结构域 18-21 号外显子的突变与肿瘤的发生发展有关。临床研究发现 EGFR 酪氨酸激酶抑制剂治疗的患者的客观缓解率（ORR）可达 60%。从 2011 年开始建议对所有非鳞状细胞癌患者检测 EGFR 基因突变，无论其临床特征如何。
2007 年研究发现在～4% 的肺腺癌患者中发现了 ALK 基因融合。2011 年 FDA 批准了用于治疗 ALK 基因融合阳性的患者的药物克唑替尼（crizotinib），其 ORR～60%。荧光原位杂交（FISH）是检测 ALK 基因融合的金标准，IHC 也可用于 ALK 基因融合检测。
ROS1 基因融合与 ALK 融合物非常相似， 2012 年研究发现在 1.7% 的肺腺癌患者中检测到了 ROS1 基因融合。FISH 是检测 ROS1 基因融合的金标准，但 IHC 也是一个很好的检测方法。克唑替尼于 2016 年获批用于 ROS1 基因融合阳性的 NSCLC 患者的治疗，其 ORR～70%。
在 2% 的肺腺癌患者中可观察到 BRAF V600E 突变，该突变与患者的吸烟史无关，在吸烟者和非吸烟者中均可检测到该突变。2017 年达拉菲尼（dabrafenib）和曲美替尼（trametinib）获批用于 BRAF V600E 突变阳性的 NSCLC 患者的治疗，其 ORR 为 63%。
生物标志物检测
在 2018 年 3 月，美国病理学家协会（CAP），国际肺癌研究协会（IASLC）和分子病理学协会（AMP）更新了 2013 年分子检测指南。更新的指南中建议对 EGFR，ALK 和 ROS1 的所有非鳞癌 NSCLC 进行常规检测（无论临床特征如何）。ASCO 在 CAP / IASLC / AMP 的基础上建议增加一项 BRAF 突变检测。
截止至 2017 年，已有 3 个基于 NGS（二代基因测序）的基因检测试剂经美国食品和药物管理局（FDA）批准用于 NSCLC 的检测。即 Oncomine DX 靶向检测试剂盒，用于 EGFR，ROS1 和 BRAF 等基因的检测；肿瘤多基因性能检测试剂 MSK IMPACT，可用于癌症相关的 341 个基因的检测；FoundationOne CDx 检测试剂，可用于 324 个基因的检测，也可检测肿瘤突变负荷（TMB）和错配修复（MMR）。CMS 于 2018 年 3 月在 CLIA 认证的实验室中对晚期非小细胞肺癌进行了 NGS 测试的全国覆盖率测定。
血浆检测（液体活检）是一种新的无创检测方案，已有相关产品被批准用于疾病诊断时的 EGFR 突变检测和获得性耐药性的 T790M 突变检测。但液体活检还不足以能用于疾病诊断的常规使用，血液检测阴性的结果需要进一步通过组织检测来确认。但血液检测可用于无法获得组织样本时的检测以检测临床的高度风险患者（例如非吸烟者）。
对于肺癌生物标志物的检测，推荐至少进行 PD-L1 IHC，EGFR，ALK，ROS1，BRAF 等标志物的检测；也可进行其他生物标志物的检测，如 RET，MET14 号外显子突变，HL 扩增，KRAS 和 HER2 的检测。理想情况下应该使用单次多基因检测以节省时间和样本（以及成本）。
实际临床病例研究
经过以上分析，推荐使用的患者初始检查方式为：首先用足够的组织进行组织活检以进行组织学和生物标志物分析；通过成像确定临床阶段（不是每个人都需要 PET 和 MRI 检查）；如果可能的话，在 2 周（10 个工作日）内完成生物标志物检测。
同时，Pennell 博士还以一个实际临床病例为例说明如何通过结合临床、病理及分子信息等方面评估及诊断非小细胞肺癌。该病例是一位 65 岁的女性患者，临床症状为咳嗽，有 20 年吸烟史，伴有高血压及高脂血症，CXR 显示右肺不透明，胸部 CT 显示右下肺叶有 6 cm 肿块，伴有肺门纵隔淋巴结肿大。
在 EBUS 引导下获得的活组织检查发现的肿块和囊肿显示为非小细胞癌，病理检测 TTF-1 阳性，P40 阴性，与低分化腺癌一致。该病例最终诊断结果为肺转移性腺癌（T3N2M1c; IVB 期）；没有显著的合并症，ECOG PS 0。生物标志物检测发现 KRAS 突变阳性，PD-L1 TPS 评分为 90%（使用 22C3），该结果可进一步用于指导用药。