2018 第四届国际肝胆胰外科高峰论坛于今日在杭州钱塘江畔正式拉开帷幕。本次大会于会前别出心裁地设置了「早餐会」这一环节，主要用于展示当下肝胆胰外科疑难、热点问题的观点碰撞及肝胆胰外科复杂、疑难临床病例的诊治思维。
◢ 北京厅
2018 年 6 月 15 日 6 点 30 分，杭州洲际酒店北京厅举行的早餐会主题是「肝转移瘤病例讨论」。会议由来自的英国伦敦帝国理工学院的 Long Jiao 教授和复旦大学中山医院的楼文晖教授共同主持。包括瑞士洛桑大学的 Nicolas Demartines 教授在内的国内外数十位著名专家学者参加了本会议。参与讨论的 4 个病例由来自美国希望之城医学中心的 Yuman Fong 教授、美国科罗拉多大学医学院的 Richard Schulick 教授、美国约翰霍普金斯医院的 Lei Zheng 教授及浙江大学医学院附属第二医院的梁廷波教授提供。
首先，Yuman Fong 教授为大家带来一例结肠癌伴肝脏多发转移的典型病例。肝脏是结肠癌最常见的远处转移部位，结肠癌肝转移对于外科医师而言既常见又棘手。Fong 教授通过设置一系列的问题带动了与会专家共同就该例患者的新辅助治疗、手术时机、手术方式及术后辅助治疗方案进行了热烈的讨论。
接下来，Richard Schulick 教授展示了一例胰腺神经内分泌肿瘤（pNET）伴肝脏多发转移的病例。pNET 为较常见的胰腺交界恶性肿瘤，肝脏也是最常见的肿瘤转移部位，但目前有关 pNET 伴肝转移的治疗策略仍存在不少争议。该患者经过生长抑素类似物治疗后肝转移灶明显缩小、减少，随后他接受了肝转移灶切除及胰十二指肠切除术，疗效良好。Schulick 教授通过分享该病例的诊治过程详细阐述了自己的临床经验和观点，收到了与会专家的共鸣。
随后，来自浙医二院梁廷波教授团队的马涛医师为大家分享了一例胰腺肝样腺癌伴肝转移病例。胰腺肝样腺癌极为罕见，恶性程度高，常合并肝转移及其他脏器转移。该患者经过 5 个月的新辅助 FOLFIRINOX 方案化疗后原发瘤及肝转移灶均明显缩小，患者随后接受了胰体尾切除、肝转移灶切除术及术后续贯辅助化疗，目前状态良好，已无瘤生存 2 年。该病例为国际首例将 FOLFIRINOX 方案用于胰腺肝样腺癌伴肝转移的成功案例，显示了新辅助化疗联合手术切除在治疗转移性胰腺恶性肿瘤上的威力。
最后，Lei Zheng 教授为大家带了一例胰腺癌伴肝转移的疑难病例。该患者接受了一期胰体尾切除、脾切除、淋巴结清扫、近端胃切除及肝转移灶局部切除、微波消融术。虽然术后短时间内患者接受了两次腹腔热灌注化疗及白蛋白紫杉醇联合 S-1 全身化疗，但肿瘤持续进展。Zheng 教授通过该病例的诊治为大家强调了进展期胰腺癌新辅助治疗的必要性，并就胰腺癌伴肝转移的手术适应症及禁忌症阐述了自己的观点，同时就患者的后续治疗方案与现场各位专家进行了深入讨论。
◢ 上海厅
上海厅辩论主题围绕的是对于残肝体积不足的可切除肝癌，行 PVE 还是 ALPPS。其中正方辩手为来自 Johns Hopkins 的 Matthew Weiss 教授，而反方辩手为来自复旦大学附属中山医院的王征教授。双方各抒己见，唇枪舌剑，一时锋芒。
正方的 Matthew Welss 教授认为：目前已有的循证医学证据已证明 PVE 合并两步法切肝安全、可靠、有效，而相反的 ALPPS 失败率较高，死亡率与并发症发生率较高，对肿瘤疗效不确切，无法适用于所有病人，这些均是其局限所在。
反方的王征教授则认为：PVE 亦有失败风险，同时 PVE 残肝体积增长较慢，患者等待时间较长，有出现肿瘤进展无法切除风险。相比较而言，ALPPS 可在 1-2 周内使残肝体积迅速增大 47-110% 左右，从而使得患者在短期内获得巨大或多发肿瘤切除的机会，同时随着临床经验的积累，技术的进步，ALPPS 的死亡率逐渐下降，术后 90 天的死亡率总体已下降至 9% 左右，并且有多个零死亡报道。同时 ALPPS 疗效确切，对于转移性肝癌，ALPPS 的 1 年和 2 年总生存率已可达到 78% 和 59-63%，同时 1 年和 2 年无病生存率也达到 59-67% 和 40-41%。因此王征教授认为 ALPPS 值得推广。
与会的专家也对这个热点问题展开激烈的争论。来自新加坡国立癌症中心的 Pierce Chow 教授指出对于晚期转移性肝癌，切除率与 R0 切除率， ALPPS 均远远超过 PVE，特别的若患者经过 PVE 治疗没有达到足够 FLR 增生者，可以用 ALPPS 行挽救性治疗，同时两者在严重并发症发生率以及 90 天死亡率上均没有显著差异。
来自希腊大都会医院的 Ioannis Passas 教授指出，ALPPS 的高死亡率以及术后高严重并发症率依然是无法绕开的问题，此外 ALPPS 对原发性肝癌的远期疗效尚不确切，这些都需要进一步临床实践证实。最后主持刘允怡院士对正反双方进行了总结与点评。
刘院士指出，ALPPS 自从诞生以后，已经在全世界广泛开展，目前在 www.alpps.net 上已登记 ALPPS 1091 例，其疗效也逐渐得到认可，同时随着经验的积累，其死亡率以及并发症发生率也进一步得到控制，目前 ALPPS 的反对声音主要来自日本，质疑 ALPPS 只是单纯造成肝脏组织的肥大而非增生。相信未来两者会在临床长期共存。
不同的主题，同样的精彩。早餐会中大家各抒己见，既有观点的激烈碰撞，又有思想的广泛共鸣，或可启人心智，亦可引人深思。现场气氛很热烈，短短一小时的会议时间过得很快，直到会议结束大家仍意犹未尽。