2018 年 5 月 3 日-5 月 6 日，由国家卫健委脑卒中防治工程委员会、中华预防医学会和中国老年保健医学研究会联合主办的「2018 中国脑卒中大会暨第八届全国心脑血管病论坛」在北京胜利召开。与会期间，来自上海华山医院神经外科的顾宇翔教授详细讲解了颅内外血管搭桥手术在治疗动脉硬化行血管闭塞中的应用。
颅内外血管搭桥对动脉硬化性脑血管闭塞的治疗有价值，严格筛选手术适应人群是关键
目前，血管搭桥手术可以用于治疗烟雾病、颈动脉闭塞、大脑中动脉自然闭塞等。搭桥手术对于烟雾病的治疗效果是非常肯定的，但对于动脉硬化性疾病的治疗效果一直存在争议，早期曾有研究显示出了阴性结果。但近年来国内外多个研究对血管搭桥术在动脉硬化性血管闭塞疾病中的治疗价值重新进行了讨论。
2011 年发表在 JAMA 杂志上的一个美国和加拿大的临床试验（COSS：Carotid Occlusion Surgery Study，颈动脉阻塞性卒中研究）结果显示颅内外血管搭桥手术加药物治疗与单纯的最佳药物相比并没有优势，手术组 2 年内发生卒中率为 21%，药物治疗组为 22%。
但近年来陆续有文章表明， 如果能够严格限定患者人群，患者依旧能够从血管搭桥手术中获益。2015 年在 JNS 上发表的一篇文章显示，在严格挑选患者的前提下，在清楚脑血流灌注具体部位、能够进行比较精确的搭桥的基础上，患者能够达到比较好的治疗效果，并能够预防脑卒中的发生。
顾教授讲到，华山医院对每一位通过搭桥手术治疗的患者都会采取复合的、直接加间接的吻合方式。有些患者，特别是 40 岁以下的年轻患者，会进行一半的贴敷。以此种手术方法治疗，约 60%-70% 颞中深动脉和脑膜中动脉都能够向颅内进行供血。
烟雾病基本上都可以通过间接吻合进颅内供血，但如果是动脉粥样硬化闭塞的疾病，如果颞中深动脉和脑膜中动脉血管保留较好，约 70% 的患者可以向颅内供血，但对于 60 岁以上的患者来说，可能性相对较小。
血管搭桥手术除了可以预防患者脑梗外，还可以通过脑血流重建改善患者的认知。比如一位有明显的颈内动脉慢性闭塞的患者，低灌注且代偿欠佳。在进行搭桥手术后，随着脑血流的增加，患者认知评分也有上升趋势。
患者围手术期症状可能由再灌注损伤引起
在临床中会遇到患者灌注增加后，围手术期仍有症状的情况。例如一位血管造影显示颈内动脉慢性闭塞的患者，CT 脑灌注检查（CT brain perfusion）提示左右灌注相差非常大，病变侧的 MTT（mean transit time, 平均通过时间）远高于健侧。在搭桥术后三天患者出现失语，磁共振并未检测到脑梗，在进行控制血流、相对扩容、清除自由基治疗后，手术后一周症状消失。复查血管造影显示血流正常，CTP 显示患侧的灌注和健侧相差不大。这样的临床病例引人思考：为什么灌注增加了，患者反而会有症状？考虑可能是再灌注损伤造成的。
严格筛选手术适应人群，术前多模态脑功能评估、术中电生理监测、FLOW800 应用分定量分析进行血管精确吻合
内科治疗疗效欠佳的患者符合华山医院颅内外血管搭桥治疗脑血管疾病的适应症，内科治疗后仍有发作的患者才考虑手术治疗。2014 年美国 Stroke 杂志发表的 TIA 和卒中二级预防指南中也提出：对内科治疗无效的或内科治疗后复发的动脉严重狭窄或动脉闭塞的患者，可以尝试颅内外血管吻合。
近年来随着对适应症把握的增强，华山医院手术数量逐渐增多。而这些实施手术的病例中绝大多数患者为大脑中动脉闭塞，因为大脑中动脉闭塞基本代偿都是软膜代偿、二级以上的侧枝循环代偿，而这种代偿是不充分的。另外还有一部分患者是单侧的烟雾病综合征。而颈内动脉闭塞的患者所占的手术比例较少。
在考虑血管搭桥手术之前，需定量分析血管吻合的必要性，研究连接上去的血管和大脑中动脉的血流量差异，有血流量差异才能做手术。另外还需明确最主要的缺血区，以避免术后再灌注损伤。若患者有多个血管可做备选，术中通过 FLOW800 软件计算出到达时间最长的血管，即有可能是最缺血的血管，则选择在该区域血管搭桥，这即是对最缺血的区域进行精确吻合。
华山医院最近在做多模态指导下的搭桥手术，通过术前磁共振和 SPECT 或 PET 研究进行定位，定位后寻找明确的缺血区域进行导航，术中再进行电生理定位，寻找异常的脑电区域，然后通过 FLOW 800 进行低灌注区域定位。目前已完成 10 余例这样多个手段指导下的血管吻合手术，这些患者围手术期的并发症大大减少。
血管搭桥手术意义值得探讨，针对中国人群的血管搭桥研究在进行当中
中国颅内血管闭塞的发病率较高，进一步展开血管搭桥的相关研究很有意义。COSS 试验的阴性结果并不能说明在中国人群中不适合进行搭桥手术。目前宣武医院正在领衔进行血管搭桥的分析研究，与 COSS 研究相比，该研究有其独特之处。首先 65 岁以上患者不再入选；且除了颈内动脉闭塞之外，还包括中动脉闭塞的病例；该研究以 CTP（脑灌注检查）作为指标，而不是以 OEF（氧摄取分数）作为脑血流动力学的指标；另外，对医生的要求是必须做过 15 例，95% 以上的通畅率，10% 以下的并发症率，才能入选。目前试验所有的患者已经完成入组，还在随访中。