T2DM 合并肥胖患者,这样用药、用胰岛素获益或更多

2018-07-05 17:00 来源:丁香园

专家简介:李焱,主任医师,教授,中华医学会糖尿病学分会委员,中国医师协会内分泌代谢科分会常委,中国老年医学会内分泌代谢分会副会长,广东省医学会糖尿病分会副主任委员,广东医师协会内分泌代谢科分会副主任委员,广东药学会内分泌代谢用药专家委员会主任委员。

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肥胖—导致 2 型糖尿病的重要原因之一

肥胖对人体各器官均有危害,较体重正常的患者,超重/肥胖患者的血糖控制更差,超重/肥胖 2 型糖尿病(T2DM)患者的糖化血红蛋白(HbA1c)水平更高,HbA1c 达标率更低。

肥胖发生的机制包括摄食过量,能量失衡,高胰岛素血症,肠道菌群改变,慢性低度炎症、能量消耗减少等。食物消耗增多,过多的能量堆积是导致 T2DM 的发生发展的重要原因之一,此外过多的能量摄入引起的餐后高血糖、游离脂肪酸水平升高等,均可引起高胰岛素血症、胰岛素抵抗、增加β细胞负荷,最终β细胞功能减退,导致 T2DM 的发生发展。

胰岛素的生理作用是将循环系统中的葡萄糖转入细胞内存储和利用。胰岛素与其受体结合,引发蛋白激活级联反应,最终使葡萄糖转运蛋白-4 向细胞膜迁移,将葡萄糖转运至细胞内,促进糖原合成,糖酵解为丙酮酸和转化为脂肪酸。

而所谓高胰岛素血症(HI)即为指血液中的胰岛素高于正常值,空腹胰岛素>15m U/L 可考虑为空腹 HI:口服糖耐量试验 (OGTT) 后 2 小时胰岛素>80m U/L 可考虑为餐后 HI。HI 可诱导和增加胰岛素抵抗,使患者整体代谢状况恶化,与 T2DM 发生发展关系密切。

从高胰岛素血症风险看常见口服降糖药(OAD)的选择

磺酰脲类(SU)和格列奈类降糖药增加内源性胰岛素和低血糖的发生风险,二肽基肽酶抑制剂 (DPP-4i) 可增加患者餐后 HI 风险,但 DPP-4i 单独 不增加低血糖发生风险,联合用药则增加低血糖风险; 双胍类 OAD 可改善胰岛素抵抗,间接改善 HI,而α-糖苷酶抑制剂(AGI)降低餐后血糖水平,减轻血糖对 B 细胞的刺激,节约胰岛素分泌,发挥直接改善 HI 的作用。

对于早期糖代谢异常的患者,不应选择增加高胰岛素血症的药物。此外,联合用药可能增加低血糖风险。有研究证明二甲双胍基础上加用 DPP-4i 的低血糖发生风险增加 13%,胰岛素基础上加用 DPP-4 抑制剂低血糖风险增加 22-30%。

相较而言,阿卡波糖可节约胰岛素分泌,显著降低老年糖尿病患者餐前低血糖风险。MARCH 研究显示,阿卡波糖 100 mg 和二甲双胍均可改善 HI,有效降低糖尿病患者的体重,且阿卡波糖效果更显著。与格列奈相比,阿卡波糖 100 mg 能够更有效的改善 2 型糖尿病患者餐后内皮功能,且能够显著降低 IGT/T2DM 患者心血管事件风险,对心衰风险也有一定程度的改善。 

糖尿病肥胖患者基础胰岛素治疗再考量

在胰岛素用药方面,临床医师也应该考虑到肥胖患者用药的问题。

其中甘精胰岛素作为长效胰岛素来说,通过「细微结晶,缓慢释放」的长效作用机制,持续平稳作用 24 小时。真实世界研究显示:甘精胰岛素降糖疗效受 BMI 影响小。在不同的 BMI 人群中,HbA1c 和空腹血糖(FPG)降幅相似。EFFICACY 研究显示,糖尿病肥胖患者 1 次/天甘精胰岛素血糖控制更好,与其他胰岛素组相比,甘精胰岛素组患者其 HbA1c 降幅更大,HbA1c 达标患者更多。研究表明,胰岛素治疗,HbA1c 每降低 1%,体重增加 3 kg。ORIGIN 研究显示,使用甘精胰岛素的患者随访 6.2 年,该类患者 FPG 控制严格且稳定,且患者体重仅增加 1.6 kg。

小结

在最后,李焱教授总结道: 肥胖可导致胰岛素抵抗、T2DM,也可能影响降糖药物的疗效,早期 T2DM 的肥胖患者应注意减轻胰岛素抵抗和 HI。阿卡波糖可减轻早期 T2DM 患者的 HI,减轻体重,改善患者的内皮功能。肥胖程度也可影响不同基础胰岛素的疗效,而甘精胰岛素降糖作用不受体重影响,是控制血糖的良好选择。

学术指导 | 李焱教授

作者 | 文斌、辛培

图片拍摄自会议现场

编辑: docbbh1

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