CSD 2018 | 邓丹琪教授: 系统性红斑狼疮真菌感染的防治

2018-07-06 17:49 来源:丁香园

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中华医学会第二十四次全国皮肤性病学术年会暨东亚皮肤科学术会议(CSD 2018)于 2018 年 6 月 21~24 日在云南昆明召开,今年的会议主题是「学术引领,继往开来」。与会期间,昆明医科大学第二附属医院副院长、皮肤性病学邓丹琪教授以《系统性红斑狼疮真菌感染的防治》为题做学术报告,系统阐述了 SLE 患者感染的危险因素、及患者合并真菌感染的诊疗方法,大家一起来了解一下。

系统性红斑狼疮(SLE)是一种非器官特异的累及多脏器的自身免疫性疾病,其病因至今仍未清楚,病程以病情缓解和急性发作交替为特点,多次复发导致病情加重,预后不良。据统计,育龄妇女与同龄男性的患者之比约为 9:1。

SLE 的治疗

SLE 症状较重且复杂,累及全身的大多数脏器。治疗主要是以糖皮质激素、免疫抑制剂为主。治疗原则为早诊断、早期治疗,个体化治疗。疾病活动且病情较重的患者,予强有力的药物控制,病情环节后,则接受维持性治疗。在治疗中还要处理难控制的疾病,抢救 SLE 危重症;处理或防治药物副作用。

SLE 的生存率及死亡原因

昆明医科大学第二附属医院皮肤性病科对 2000 多例患者进行随访调查,报道的 5 年的生存率为 95%,十年生存率 91%,15 年是 88%,20 年是 84%,病人的生存率较之前总体是提高的。

据统计,死于 SLE 本身病变者约占半数,最常见的是肾衰竭、心力衰竭和脑损害;死于 SLE 并发症者亦占半数,主要原因是感染。

感染已经成为 SLE 患者死亡的主要原因之一,且感染常为混合性,常见的有细菌、真菌、病毒等,一旦发生感染,症状类似,难以区分。真菌感染中,以侵袭性真菌感染(invasive fungal infections,IFI)的危害较大。感染的早期诊断困难、感染形式复杂、难治疗、预后差。

SLE 合并感染的易感因素

遗传与先天易感因素:①补体缺陷和免疫异常:主要包括补体合成缺陷、吞噬细胞功能缺陷、迟发型过敏反应障碍及细胞免疫选择性缺陷;②甘露糖凝集素(MBL):甘露糖凝集素基因多态性及血清含量与 SLE 密切相关,MBL 的低水平表达困难导致感染风险的明显增加;③骨桥蛋白(OSP)表达异常:SLE 患者外周血浆 OSP 的浓度与 IL-18,SLEDAI 评分呈正相关,与 C3 呈负相关;④NK 细胞等功能异常:NK 细胞的缺乏可能与 SLE 患者反复发生真菌感染及感染的持续状态有关。

疾病活动的影响:SLE 患者在活动时,常有血清补体水平下降;疾病本身具有免疫应答紊乱,机体对外界病原体入侵的反应即有异常,抵抗病原体的能力下降,极易发生感染;SLE 易合并肺部病变、肾功能不全、低蛋白血症等并发症往往是导致 SLE 发生感染的高危因素。

治疗因素的影响:治疗 SLE 的药物有糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂等,这些药物在一定程度上抑制了体内过度活跃的自身免疫应答,同时也增加了感染的风险;泼尼龙 20 mg/d 以上将使并发感染的相对风险增加 1 倍;免疫抑制剂如环磷酰胺等都是并发感染的高危因素。

SLE 合并侵袭性真菌感染

侵袭性真菌感染(IFI)指真菌侵入人体,在组织、器官或血液中生长、繁殖,并导致炎症反应及组织损伤。表现同细菌感染通常差不多,症状为发热、功能丧失等等,非常难鉴别。

目前国内研究报道 SLE 合并 IFI 的发病率达 7.6-21.6%,多为一种真菌感染,有时存在两种真菌感染。国外报道的 SLE 合并 IFI 的发病率 0.64-4.8%,国内外的发病率存在较大差异,可能与入选患者的病情、地区、医疗技术水平、诊断标准以及样本量的大小不同有关。SLE 的患者合并 IFI 的发病率国内明显高于国外;SLE 合并 IFI 的发病率呈上升趋势。

相关危险因素:①病程大于 3 年的比小于 3 年的更加容易感染。②SLEDAI 评分,SLEDAI 评分越高的患者,发生 SLE 合并侵袭性真菌感染更高。③白细胞减少:多数研究认为白细胞减少是 SLE 发生 IFI 的一个危险因素,也有报道白细胞减少了 IFI 不相关。④糖皮质激素:多数研究认为长期大剂量使用糖皮质激素是 SLE 合并侵袭性真菌感染的危险因素之一。⑤免疫抑制剂:多数研究表明免疫抑制剂是 SLE 合并侵袭性真菌感染的危险因素,当其使用达 1 年以上者,合并真菌感染可能性很大。⑥广谱抗生素:多数抗生素的联合应用(3 种),疗程 2 周以上是 SLE 合并侵袭性真菌感染的危险因素。

感染部位:主要感染部位为上呼吸道(32.4-58.2%)、胃肠道(10.71-23.6%)、泌尿道(7.14-18.25%)、中枢神经系统(2.56-19.6%)、血液(2.56-13.49%),个别累及骨髓和胸腔,同时累及 ≥ 两个部位的占 5.13-19.61%。

致病菌种:主要包括念珠菌属、曲霉菌属、毛霉菌属、新型隐球菌属等。白念珠菌是 SLE 患者最常见的真菌感染。白念珠菌能分泌磷脂酶 A 和溶血磷脂酶,两种酶能分解机体上皮细胞,使白念珠菌保护自己并极易侵入机体细胞繁殖而使机体致病;白念珠菌细胞壁上甘露多糖及分解代谢产物可明显的抑制细胞的免疫功能。

SLE 合并侵袭性真菌感染的诊疗

早期准确诊断是关键。但早期诊断 SLE 合并侵袭性真菌感染正是目前临床医生所面对的难题,主要原因有:①缺乏高敏感性和特异性的诊断指标;②缺乏特异性的临床表现;③许多真菌系条件致病菌,临床检测常难以界定是定植还是致病;④真菌的培养需特殊的培养条件和方法,常需花费数天。

SLE 合并侵袭性真菌感染目前的抗真菌治疗分为预防治疗、经验治疗、诊断驱动治疗、目标治疗四个方面。IFI 患者多采用的经验治疗和诊断驱动治疗,均为单药治疗,选择的抗真菌药物主要是氟康唑、伊利康唑、伊曲康唑。

小结:对于 SLE 合并感染患者,要积极治疗原发病,控制原发病进程;消除诱发因素,早期诊断、治疗,以控制患者不良反应;及时合理治疗,并监测药物的副作用。遵循使患者最大获益的治疗方案。

编辑: zhangyuxuan

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