中华医学会第二十四次全国皮肤性病学术年会暨东亚皮肤科学术会议（CSD 2018）于 2018 年 6 月 21～24 日在云南昆明召开，今年的会议主题是「学术引领，继往开来」。与会期间，第三军医大学西南医院宋志强教授为大家解读和分享 AD 了特应性皮炎的国际诊疗指南。
特应性皮炎是一种慢性复发性炎症性皮肤病，其发病率高、病因复杂、病程长、治疗困难，多个国家均发布了特应性皮炎的诊疗指南或共识来指导特应性皮炎诊治和管理。
AD 的定义
2018 年修订的欧洲指南中对 AD 的定义是一种慢性瘙痒性炎症性疾病，主要发生在有特异性疾病（atopic disease）的家庭，包括特异性皮炎、哮喘和过敏性鼻炎。美国指南中对 AD 的定义同样是一种慢性瘙痒性炎症性疾病，但提到 AD 常与血清 IgE 升高、个人或家族性 I 型变态反应性疾病相关。日本指南中除了瘙痒性湿疹性皮肤病的定义外，还特意提到许多患者为特异性体质。
「特应性」的解读
特应性（atopic）的定义在国内外仍有诸多争议。国内曾先后命名为遗传过敏性、异位性、过敏体质等。国外对其也缺乏一个精确的定义，早期德国 Ring 教授曾经对「特应性」提出了一个较容易理解的定义：即家族性的皮肤、粘膜对环境物质的高反应性，临床表现包括湿疹性皮炎、哮喘、胃肠道的食物过敏等，且常伴有 IgE 升高。世界变态反应组织（WAO）定义「特应性」是 IgE 产生和介导高反应性所致的临床表现，特应性体质容易出现过敏性反应，但并不是所有特应性都会出现过敏。欧洲 AD 指南认为「特应性」是针对常见变应原发展为 Th2 的家族倾向和炎症表现，但是仍然缺乏特异性指标。日本指南中定义更精确，是指有家族史或者既往史中有一种或多种变态反应疾病（包括哮喘、鼻炎、特应性皮炎）等，和/或容易产生 IgE 抗体的一个特性。
从整体来看，特应性可以理解为在不同的时间阶段的一个动态进程，一个特应性体质的患者，早期主要表现为食物过敏、特应性皮炎，随后可逐渐出现过敏性鼻炎、哮喘。在儿童期，特应性在皮肤上表现（湿疹）表现更为突出，而鼻炎、哮喘症状可能并不特别明显，而到了青少年和成人期，皮炎症状可能逐步缓解而鼻炎和哮喘逐渐突出，这种变化可称之为特应性进程（atopy march）。
AD 的治疗
几大指南在治疗目标上均强调 AD 是一个慢性疾病，需要长期控制和长期治疗。
欧洲指南中对治疗的一些参数进行了定义，如什么是发作，什么是皮疹的消退和控制，疾病严重程度，临床上如何评价治疗反应等。治疗上仍采用阶梯治疗方案，但 2018 年发布的新指南中把儿童的治疗方案独立出来和成人进行区别，和之前指南的重要区别在于强调了外用激素或者他克莫司进行主动维持治疗。此外成人和儿童治疗不一样的是，中度患者增加了中等剂量的 UVB 治疗，重度患者增加了阿利维 A 酸的治疗。
日本指南中把治疗分为诱导治疗期和维持治疗期，诱导期目标是快速控制病情，通过外用激素或 TCI 控制炎症、瘙痒，病情控制后，即进入维持治疗期，维持治疗期包括抗感染、抗组胺、保湿治疗等。
基础保湿：保湿治疗恢复皮肤屏障功能是几大指南中强调的重点，日本和美国有研究发现有 AD 发病风险的婴幼儿，出生后使用润肤剂就可以降低 AD 的发生风险。
变应原的回避策略：AD 的发生和环境变应原诱发的速发型和迟发型反应有关，尤其部分婴幼儿 AD 的发病和加重和常见食物变应原，比如牛奶、鸡蛋等的摄入是相关的，而青少年和成人期要考虑花粉相关的吸入性变应原，当然化学制剂等也可以导致 AD 的发生。对常规治疗无效的重度患者我们就要注意变态反应因素。
指南提到可以通过皮肤检测和特异性 IgE 检验，阳性提示过敏，但要注意其临床相关性，必要时可以通过斑贴试验和特应性斑贴试验进一步验证。在日本指南中强调推荐使用相当等级和剂量的激素治疗后，皮疹仍然未改善时，应查明是否存在变态反应因素，双盲安慰剂对照激发实验是标准的诊断食物过敏的方法，但临床操作复杂，临床比较可行的就是去除可疑食物后进行口服负荷试验，告诉病人不要吃怀疑过敏的食物，症状改善后再食用，观察是否加重。
其他过敏原，包括花粉、尘埃、动物皮毛均在不同的临床和基础研究中都证实和部分 AD 的发生有关，采用变应原避免策略对气传变应原并发的 AD 结果是矛盾的，有的研究发现可以改善，有的研究发现不能改善，在欧洲指南中提到对于慢性中重度伴有高度致敏的 AD 可以考虑回避策略。包括接触致敏，因为 AD 存在皮肤功能障碍，容易出现化合物致敏，尤其是治疗药物的乳化性成分，必要时需要做斑贴试验。
外用抗炎药物：外用抗炎药物和保湿剂同时使用时，可以先用抗炎乳膏，15 分钟后再用保湿剂，急性泛发者可以用湿包治疗。急性期，激素可以每天使用一次，连续使用 3-6 天，然后可以降低激素剂量或减少使用次数，瘙痒是评价治疗反应的重要症状，如果瘙痒没有消退，不要减量。主动维持维持治疗可以有效减少 AD 的复发，轻度 AD 维持治疗 3 个月，中度可以半年，重度可以 9-12 个月。
光疗：可以改善皮疹、瘙痒，还可以减少外用抗炎药物的使用量，可以作为成人和青少年的二线治疗。如果有急性渗出的，可以先抗炎治疗后再开始光疗。
特异性免疫治疗（脱敏治疗）：被认为是唯一可以影响过敏疾病发病机制、改变自然进程的方法，尤其是在鼻炎、哮喘中得到证实，是一种特异性治疗方案。欧洲指南中认为对于重症特应性皮炎效果比较好，但并不推荐所有的 AD 都进行脱敏治疗，在伴有尘螨和花粉致敏的重度患者可以考虑。
抗组胺药：在不同国家有不同的观点，欧美推荐第一代抗组胺药，认为比第二代疗效更好。日本推荐第二代抗组胺药，认为口服第二代有抗炎作用，副作用更小，可以下调激素的使用剂量。
抗生素：外用抗生素一般不作为首选，除非确诊有细菌性脓疱的急性发作，并且不推荐长期维持治疗。抗真菌药物，尤其对头颈部 AD，口服酮康唑或外用抗真菌药物可以有效改善症状。
系统性抗炎：主要适用于重症和难治性病例，分为诱导期及维持期两个阶段，诱导期主要用于急性加重的病人，可以选择环孢素或短期使用激素。慢性维持期可以选用慢起效药物，比如硫唑嘌呤、MTX。激素切记不能长期使用，一般使用 1-2 周，在 1 月左右缓慢减量，容易复发者在减量过程中可加用免疫抑制剂。环孢素一般在使用 6 周以后进入维持期，欧洲一般推荐 2.5-3 mg/kg，虽然没有批准，但认为可以用于儿童和孕妇，疗程一般在 1 年之内。日本指南认为疗程是 8-12 周，适用于常规治疗效果欠佳者，日本指南提到如果必须长期使用环孢素，可采用停 2 周然后再使用的间歇疗法。此外硫唑嘌呤、麦考酚酯和阿利维 A 在部分患者也收到较好效果。
妊娠期的特应性皮炎：可以考虑使用环孢素或者激素。MTX、麦考酚酯和阿利维 A 酸是绝对禁忌使用。日本指南中推荐怀孕前先控制病情，怀孕期尽量少用药物，外用激素很少吸收，对于胎儿发育基本是没有影响的。
生物制剂：生物制剂治疗 AD 都是一些个案报道，美国临床试验证实疗效较好的药物有 dupilumab，其作用机制是阻断 IL13 和 IL14 受体，可以诱导快速、显著的临床耐受，还有很多生物制剂也处于临床研究阶段。
小结：AD 是一个慢性的复发性的炎症性皮肤病，治疗上要着眼于长期、阶梯、系统和综合管理，包括三方面：1. 基础治疗，包括健康教育、保湿润肤、避免诱发因素。2. 轻中度主要采用外用药的主动维持治疗，包括糖皮质激素，钙调神经酶抑制剂，必要时使用抗生素或者抗真菌药物。3. 中重度特应性皮炎要采用系统治疗，尤其是免疫抑制剂、光疗和生物制剂，对于中重度特应性皮炎同时伴有尘螨或花粉致敏的可以考虑特异性免疫治疗。
