滕卫平教授:自身免疫甲状腺炎的前世今生

2018-07-11 15:15 来源:甲状腺书院

引言

2018 年 6 月 22~24 日,第八届全国甲状腺肿瘤学术大会暨第四届浙江(国际)甲状腺肿瘤学术大会在杭州召开。

作为当前国内规模最大、专业性最强的甲状腺肿瘤专业学术大会,会议本着科学探索、协同创新的理念,广邀国内外甲状腺肿瘤领域知名专家,共同奉献了一场甲状腺肿瘤诊治的视听盛宴。

亚太地区甲状腺学会副主席、中华内分泌学会前任主委、中国医科大学附属第一医院滕卫平教授在会上做了题为「自身免疫甲状腺炎:现代观点」的精彩报告。

为与会者细细梳理了自身免疫甲状腺炎(AIT)这一类特殊的甲状腺疾病的前世今生。

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图1

回首 AIT 百年

自身免疫甲状腺炎(AIT)是首个被证实的器官特异性自身免疫病。

AIT 的发现已有百年历史:

1912 年,日本的桥本策首次报道了淋巴瘤性甲状腺肿这种甲状腺疾病,1939 年英国医生 Cecil Joll 首次引入 Hashimoto 甲炎(HT)这个称谓。

1956 年,Witebsky 和 Rose 在兔子模型中发现抗甲状腺球蛋白抗体 (TgAb),1958 年,Roitt 和 Doniach 报告人血清中也存在 TgAb。

1959 年,抗甲状腺微粒抗体被发现,1985 年,确认甲状腺微粒体抗体的抗原是过氧化物酶,抗甲状腺微粒抗体因此被重新命名为甲状腺过氧化物酶抗体 (TPOAb)。

上世纪 70 年代以后,分子生物学和遗传学的进展给自身免疫性甲状腺炎领域带来了系列进展。在发现 HLA-DR 与桥本甲状腺炎的关系的基础上,2011 年美国的 Tomer 发现 HLA-DR β链 74 位精氨酸化是 HT 甲炎的明确病因,使得机体对 HT 甲炎具有了易感性。

尽管已历百年, 2012 年,在日本福冈召开的桥本发现桥本氏病百年的国际会议上,De Groot 致辞称,「对于桥本甲炎的发生、早期的免疫反应、以及疾病是否开始于甲状腺等,我们仍然知之甚少」。HT 的进展仍是业内备受关注的热点。

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图2

甲状腺疾病最新流调数据抢先看

关于 AIT,我们首先要厘清概念。我们通常所说的自身免疫性甲状腺病(AITD)是由 AIT 和 graves 病组成,其临床特点是甲状腺内必须有淋巴细胞浸润,且在循环中可检测到甲状腺自身抗体。

根据 De Groof 主编的内分泌学的第七版,AIT 分为原发性和继发性两大类,其中原发性包括 9 种亚型,继发性包括 3 种亚型。

最新完成的全国 31 省市碘营养和甲状腺疾病流行病学调查(TIDE)纳入了 8 万余例样本,与 1999 年数据相比,我国各类甲状腺疾病不仅没有增加。

部分疾病如 graves 病、甲状腺炎等的患病率还呈下降趋势,TgAb 阳性率一度增高,但 2016 年回落至 10.1%,推测甲状腺疾病患病率的降低或与碘摄入量的降低有关,不同碘摄入量人群的 AITD 患病率基本无差异。

另发现,在汉、藏、维、壮族中,以后者的 AIT 患病率最高,而壮族甲状腺自身抗体阳性率最高。

尤为珍贵的是,我们对碘摄入量和甲状腺抗体关系进行的初步分析显示,甲状腺抗体阳性率随着碘摄入量的增加呈下降趋势,尿碘浓度(UIC)超过 500 μg/L 后甲状腺抗体阳性率才有上抬趋势,这与过去碘摄入过量时期发表的指标完全不同。

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图3

甲状腺自身抗体:AIT 诊断的金指标

TgAb 是 AIT 的血清标志,但其在 HT 的阳性率并不高,仅为 60%。TgAb 水平与甲状腺组织内淋巴细胞的浸润程度相关,其对甲状腺组织没有损伤。该抗体可对血清 Tg 的测定造成一定影响。

TPOAb 是 AIT 最佳的血清标志、「金指标」,HT 中的阳性率高达 95%,TPOAb 的水平与甲状腺组织内淋巴细胞的浸润程度相关。关于 TPOAb 是否损伤甲状腺组织还存在很多争议,有研究认为损伤主要来自 B 细胞而不是抗体。

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图4

AIT 各型诊疗细说从头

HT 高发于女性,40~50 岁是高发年龄,早期没有症状,或者仅表现为甲状腺肿,70% 的患者因甲状腺肿大而就诊,也有 20~30% 的患者首次就诊表现为甲减。

HT 诊断最好的指标是 TPOAb 阳性且高滴度,在青少年 AIT 和纤维变异性 AIT 长期接受甲状腺激素替代治疗的患者中,也可以表现为抗体阴性。B 超可发现甲状腺滤泡组织低回声,甲状腺细针穿刺并非必须检查。

萎缩性甲状腺炎(AT),多见于老年女性,多表现为甲减,也有患者因粘液水肿和心包积液首诊,主要特点是甲状腺特纤维化明显,一般触诊无法触及甲状腺。

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图5

无痛性甲状腺炎(PT)的病程与急性甲状腺炎相近,组织学特征与 HT 类似。

患者血清中存在低滴度的甲状腺抗体,约 1/4TgAb 阳性,2/3 患者 TPOAb 阳性,此外,血 Tg 水平显著增高,可反映出甲状腺滤泡的被破坏程度。

PT 患者的甲状腺激素检测表现为 TSH 降低,T3、T4 升高,T3/T4<20,血 ESR、CRP 等反映急性炎症的指标也增高。

局灶性甲状腺炎一般无临床症状,表现为甲状腺轻度肿大、甲状腺抗体 TPOAb 阳性。

美国对 1975~1992 年间 2004 例白人和黑人进行甲状腺尸检的结果显示,局灶性甲炎的患病率在白种人女性当中为 41.4%,白种人男性中是 20%,黑人女性 17.4%,黑人男性 8.5% 。

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图6

AIT 的治疗比较简单,一般需要 L-T4 的终身治疗。

对于引起临床甲减的 AIT,补充 L-T4 的目标是 TSH 控制在 0.3-2.0IU/ml,FT4 控制在正常范围。伴亚临床甲减的 AIT 是否补充 L-T4 尚存争论。

对于 AIT 伴甲肿,若为老年包括绝经期妇女,L-T4 剂量不宜太大,以免引发骨质疏松和心脏并发症。

对于抗体阳性伴甲状腺功能正常的患者,有学者尝试硒制剂的治疗,国际上报告的研究结果不一。

我国滕卫平教授牵头的全国 6 城市前瞻双盲、随机、对照研究显示,硒制剂治疗 3 个月,TPOAb 抗体滴度下降 21.9%,治疗 6 个月下降 20.4%,但未发现亚临床甲减的改善。

关于 AIT 与甲状腺癌的关系,目前认为甲癌合并甲状腺炎是连锁反应,合并甲状腺炎的甲癌的预后因甲状腺存在大量的淋巴细胞浸润,预后良好。

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