ADA2018:李延兵教授分享「胰岛素强化治疗」研究进展

2018-07-23 18:12 来源:ADA2018

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专家简介:李延兵,教授,中山大学附属第一医院内分泌科主任。广东省卫生厅内分泌重点实验室主任,兼任中华医学会糖尿病分会委员、血糖监测学组副组长,广东省糖尿病学会主任委员、中国胰岛素分泌研究组组长。

来自中山大学第一医院内分泌科的李延兵教授团队自 2001 年起至今,近 17 年间从事「胰岛素短期强化治疗」研究工作,在 2018ADA 年会中,团队共有五项相关研究入选了壁报展览,为此,丁香园特邀李教授对其团队的研究成果进行了分享。

李教授团队壁报研究汇总:

1. 不同病程 2 型糖尿病患者(T2DM)执行胰岛素短期强化治疗(SIIT)后空腹血糖可预测急性胰岛素反应(AIR)的恢复

研究结论:执行 SIIT 后,不同病程 T2DM 患者 AIR 可以恢复,并且可通过空腹血糖及其他指标进行评估。

2. 新诊断 T2DM 患者持续皮下胰岛素输注治疗(CSII)的影响因素

研究结论:经胰岛素强化治疗(IIT)后,基线血糖水平相对低、β 细胞功能相对好的患者更容易在短时间内血糖控制达标。同时,内源性胰岛素分泌受抑制与患者低血糖风险增加有关。

3. IIT 期间低血糖对新诊断 T2DM 患者长期血糖控制的影响

研究结论:对新诊断 T2DM 患者,CSII 期间轻度低血糖与长期血糖无药缓解率升高有关。然而,有临床意义的低血糖与患者长期血糖无药缓解率无关,应尽力避免。

4. 年龄对新诊断 T2DM 患者 SIIT 的影响

研究结论:年龄可以通过改善葡萄糖和脂质代谢来影响 SIIT 后 T2DM 缓解率,此外,HOMA-β 结果显示,年轻患者经 SIIT 后 β 细胞功能更容易恢复。

5. 经 SIIT 后长期缓解患者的特征

研究结论:β 细胞功能(通过 HOMA-β 检测数据显示)主要通过更好的糖代谢改善来影响缓解率。

通读这 5 篇研究不难发现,这些研究均是围绕 T2DM 患者 SIIT 进行的彼此相关联的系列研究。李教授随后分享了整个研究推进的流程,以及取得的阶段性成果,期望能给临床医生带来一些启发。

不同病程 T2DM 患者均有胰岛功能恢复机会

团队既往进行的研究是针对新诊断 T2DM 患者 SIIT 效果的,那么对有一定病程的患者短程强化治疗后胰岛功能是否还有恢复机会?

为回答这一问题,团队对不同病程 T2DM 患者进行一周强化治疗,血糖达标后维持一周,这一周的时间看到了患者第一时相的恢复,尽管没有新诊断患者恢复的好,但还是有一定程度的恢复,这就说明其实在一定病程的患者,他们的胰岛 β 细胞也具有可恢复性。

上述研究中,通过第一时相来表现患者胰岛恢复情况,这一指标非常准确,但操作起来较为不便,为此,李教授团队开始寻找替代指标,比如空腹血糖。研究发现,经过治疗后患者空腹血糖情况对第一时相是否恢复确实有很好的预测作用,如果空腹血糖维持好,往往第一时相就恢复的比较好,并且在血糖<10 mmol/l 时,两者呈明显的负相关关系,即空腹血糖越低,第一时相越高,恢复的越好。所以,如果用空腹血糖作为一个简单的替代指标,也能够预测到胰岛 β 细胞的恢复程度,并且根据空腹血糖的情况,可以通过公式推算第一时相恢复情况。

对于新诊断 T2DM 患者,应如何制定血糖标准?

第二则研究的出发点是基于期望了解影响血糖控制的因素。研究发现基线血糖水平低、胰岛功能恢复快、可逆转性强的患者能够在短时间内实现血糖控制。这就提示临床医生在实际工作中,对处于这一阶段的 T2DM 患者,应更加注意血糖控制的具体情况,精细调整,控制良好的话从长期来看能够使患者受益。

随之而来的问题是,对于新诊断 T2DM 患者,治疗后将血糖标准定得很严格,必然会导致低血糖事件的发生,那么低血糖事件是否会对患者造成实质性危害?在之前已经探讨过关于血糖标准的问题,李教授团队发现如果将患者空腹血糖控制在比指南推荐正常标准再严格一点,比如空腹血糖小于 5.6 mmol/l,餐后血糖小于 7.6 mmol/l,比指南低 0.4 mmol/l,同时下限不低于 4.5 mmol/l,在这个范围内反而有更高的缓解率,低血糖的发生率也并没有明显增多。

那么什么程度的低血糖会影响患者预后?在β细胞功能恢复好的患者,即一旦血糖控制达标的患者,如果不及时减量会有轻微低血糖,这种轻微低血糖目前被视作警戒线,按现行定义,实际上是血糖在 3.0-3.9 mmol/L 范围的群体。

总而言之,如果血糖能够控制在警戒线到显著低血糖之间的水平,反而会更有利于患者第一时相缓解,但出现临床显性低血糖后,患者一般会出现症状,对患者自身不利,且不再有良好的缓解效果。

强化治疗下胰岛素剂量设计方案

接下来,李教授团队将研究重点放在了实行强化治疗的胰岛素剂量问题上,期望能够通过对患者长期观察情况推算出最适宜的数值,以便更好、更快的协助患者达到血糖控制目标。既往设定的胰岛素初始剂量是以体重为基准。但在患者体重相同的情况下,血糖水平、甘油三酯水平、体型不同是否会影响胰岛素剂量设定?答案是肯定的,研究证实体重、空腹血糖水平、甘油三酯水平、腰围,这些因素都会影响胰岛素剂量设定。

为此,李教授团队设计了一个公式,能够比较准确的评估一个患者到底需要多少胰岛素量。以公式计算出的胰岛素量 80% 开始起始,患者通常在 1-2 天后即可血糖达标。解决了总量问题,还要提出相应的分配方案:

  • 一般来说是 50% 基础、50% 餐时,结合中国人餐后血糖相对高的特点,将餐时用量调至 58% 左右,基础则占 42%。

  • 胰岛素泵应用一般要求分段,但对于胰岛功能相对好的新诊断 T2DM 患者,发现不分段、一段法也可以。在容易发生低血糖事件的时间,调低 10-20% 即可。

  • 三餐一般都是均分的,在基础胰岛素足够的前提下,早餐可略少一点,结合中国人饮食热卡分布,三餐分别分配为 30%、35%、35% 是比较符合患者方案。

将胰岛素剂量按照以上剂量设定与经验法进行比较,发现患者空腹血糖及餐后血糖达标时间更短。

在 T2DM 治疗中,变被动为主动是长久目标

李教授最后总结道,现在应对糖尿病,不能机械的由一线治疗到二线治疗这样被动的控制,而应更为主动、积极的去控制,把血糖值标准严格化、正常化,甚至可以逆转患者病情。所有的研究结果都是通过患者实际数据统计得来,相信能够对临床工作起到重要的价值。

团队的下一步工作首先是希望能够将已经在临床试验、推行的强化治疗模式推广开来,特别是希望能够普及至一些基层医院。此外,相关的研究仍需持续进行下去,如何提高患者长期血糖维持率?什么样的治疗方案更有利于不能缓解的患者?是否能够帮助药物继发性失效患者建立一种阻止病情进展的强化治疗方案?这些都是亟待解决的问题,期望未来能够在这些方向取得进展,简化广大临床医生工作。

学术指导 | 李延兵教授

作者 | 辛培、赵辉

图片拍摄自会议现场

编辑: docbbh1

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